Рефрактерна на лечение гастроезофагеална рефлуксна болест



01/03/2008

При възрастни пациенти с рефрактерна на лечение гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ, GERD), антиацидната терапия трябва да бъде много прецизно уточнена поради наличието на атипични симптоми на заболяването, повишен риск за инфекции, повишена смъртност от респираторни заболявания и прием на свързани с риск за рефлукс на стомашно съдържимо медикаменти, според обзорна статия, публикувана в списание U.S. Pharmacist (1).

Като причини за повишената честота на GERD сред хората над 40 години се приемат промените в антирефлуксния механизъм, свързани с възрастта (намален слюнчен отговор към езофагеалния рефлукс, по-вяла перисталтика на хранопровода).

Чувството на парене и болка зад гръдната кост с киселинни регургитации (пирозис) са класическите симптоми на заболяването. Увеличеният рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, което води до възпаление и увреждане на езофагеалната лигавица, е ендоскопски критерий за поставяне на диагнозата.

Повечето болни с GERD нямат аномалии на мукозата (неерозивна рефлуксна болест – NЕRD); около 20-30% имат ерозивен гастрит и малък процент – преканцероза (хранопровод на Barrett). За пациентите с последните две състояния се смята, че имат по-тежък киселинен рефлукс, който се изразява с по-продължителна киселинна експозиция и повишена мукозна чувствителност. Различаването на трите състояния само по клинични симптоми е трудно.

Според препоръките на Американското гастроентерологично дружество*, лечението на GERD трябва да се провежда с инхибитори на протонната помпа (PPIs) при всички пациенти с езофагит или хранопровод на Barrett, както и при „ендоскопско негативни” болни (симптоматични пациенти без ендоскопска находка за GERD).

Основна цел на терапията при GERD е облекчаване на тежестта и честотата на оплакванията, намаляване на продължителността на епизодите на рефлукса, възстановяване на увредената мукоза и профилактиране на усложненията на заболяването.

PPI са най-ефективната терапия на GERD, тъй като водят до най-бързо облекчаване на рефлукс симптомите и до подобряване на качеството на живот на пациентите. Те постигат също така най-често и най-бързо оздравяване на ерозивния езофагит в сравнение не само с плацебо, но и с хистамин 2-рецепторните антагонисти (Н2RAs).

Установено е, че след 4-седмичен и 8-седмичен курс на терапия с PPIs, овладяване на симтомите на заболяването се наблюдава съответно в 80 и 90% от случаите в сравнение с 50 и 75% при приложение на Н2RAs за същия период от време.

Много често при възрастни пациенти липсват типичните за GERD симптоми независимо от наличието на езофагит. Това е важен фактор, повишаващ риска за развитие на тежкопротичащо заболяване при тях. Проявата на атипичните симптоми на GERD се свързва с оплаквания от други органи и системи:

– бял дроб – хрипове, бронхиална астма, хроничен бронхит, аспирационна пневмония, рефрактерна анемия

– ларинкс – хронична кашлица, ларингит, фарингит

– устна кухина – нарушената дентална и гингивна структура, букални лезии, хроничен синуит, otitis media, гръдна болка от несърдечен произход

Алармиращите симптоми на GERD (дисфагия, одинофагия, задух, кървене, загуба на тегло, гръдна болка) изискват незабавно започване на лечение. Тежестта на симптомите често не корелира със степента на езофагита, затова ACG препоръчва диагностична ендоскопия при всеки възрастен пациент с новопоявили се оплаквания.

Тъй като GERD е хронично състояние, то целта на поддържащата фармакологична терапия е да контролира рефлукс симптомите, да поддържа ендоскопска ремисия и да предотврати развитието на усложненията. Някои пациенти (около 20%) могат да постигнат това с антиацидни средства и промяна в начина на живот. Други са с хроничен рефлукс (около 50%) и правят чести симптоматични рецидиви, въпреки прилаганата терапия.

Според настоящите указания на Американската гастроентерологична асоциация**, първа стъпка при лечението на GERD е промяната в стила на живот – прекратяване на тютюнопушенето, намаляване на приема на алкохол и мазнини, редукция на килограмите при пациенти с наднормено тегло и включване на ниски дози хистамин 2-рецепторните антагонисти (Н2RAs).

Стъпка две е промяна в начина на живот и прием на Н2RAs или PPIs. Стъпка три е интервенционална терапия (оперативна, ендоскопска).

При доказан ерозивен езофагит се започва терапия с PPI.

При неерозивна GERD се прилагат два подхода – step-up или step-down.

При step-up, медикаментозното лечение се започва с H2RA и при липса на терапевтичен отговор се преминава към PPI в нарастващи дози, докато се постигне контрол на симптомите. При step-down, терапията стартира с високи дози PPI за постигане на бързо подобрение, продължава с по-ниски дози PPI и накрая се преминава на H2RA като поддържащо лечение (2).

За възрастни пациенти се препоръчва подходът step-down (започва се със стъпка две) с пълната доза на PPI, която след овладяване на симптомите се намалява до поддържаща доза (3).

Установено е, че този подход е по-ефективен в сравнение с подхода step-up (започване със стъпка едно) при възрастни пациенти поради по-високата ефективност на PPIs в сравнение с Н2RAs във всички степени на тежест на GERD, като освен това терапията с PPIs не изисква корекция на дозата при бъбречна недостатъчност, която често се наблюдава при възрастни болни, за разлика от Н2RAs.

Тежките симптоми или екстраинтестиналната проява на GERD изискват двукратен прием на PPI. Независимо от оптималната дозировка, при две трети от пациентите киселинните регургитации продължават, особено през нощта. Това се нарича нощен киселинен пробив (nocturnal acid breakthrough).

Нощната симптоматика и нарушенията на съня, дължащи се на GERD, водят до влошено качество на живот. Нощното парене зад гръдната кост се среща при 74-79% от пациентите с чести (>1 епизод на седмица) симптоми на GERD.

Симптоми свързани с нощния рефлукс:

– респираторни нарушения – хрипове, наскоро установена астма, стягане в гърдите през нощта, нощен задух, нощна кашлица

– нарушения в съня – нощни симптоми (хъркане, апнея, кошмари), дневни симптоми (сънливост, неволно заспиване)

Оплакванията, рефректерни на терапия с PPI, често изискват добавяне на Н2RA вечерно време. При тези пациенти е необходимо изключване на усложненията на GERD, тъй като спането е рисков фактор са киселинен рефлукс в проксималната част на хранопровода и значително удължава киселинния клирънс, като по този начин се повишава рискът за микроаспирация.

Препоръчва се PPI да се взимат винаги 30 минути преди хранене, за да се постигне максимално потискане на отключеното от храната активиране на протонната помпа.

Най-често те се прилагат еднократно дневно преди сутрешната закуска, като е доказано, че те потискат най-добре нощната секреция на стомашна киселина и нейната регургитация, когато се приемат преди вечерното хранене (най-малко три часа преди сън).

Обикновено между шест и 12 месеца след спиране на фармакологичното лечение симптомите на заболяването рецидивират в около 80% от случаите. Това налага терапията с PPI да бъде възобновена с дозата, с която е постигнат контрол на рефлукс симптомите предишния път, или отново да се приложи step-down подход (пълна дневна доза PPI, намалена наполовина дневна доза PPI или прилагане на H2RA).

Лечението с PPI on demand (до поискване) се прилага при пациенти с леки до умерени оплаквания.

GERD и бронхиална астма

Проучване установи, че 50% от случаите с трудно контролираща се бронхиална астма имат GERD (4). Повишеният риск за развитие на заболяването при астматици се дължи на променената респираторна физиология, която предразполага към развитие на GERD.

Респираторната обструкция влияе върху отрицателното торакално налягане и увеличава градиента в наляганията между гръдния кош и коремната кухина, като по този начин допринася за развитието на рефлукса.

Потенциална роля имат и антиастматичните медикаменти. Антихолинергичните средства, теофилинът и бета-2 агонистите, които релаксират долния езофагеален сфинктер чрез действието си върху гладката мускулатура, предизвикват рефлукс на стомашното съдържимо.

Предполага се, че GERD допринася за възникване на астма посредством рефлукс езофагита водещ до бронхоспазъм и микроаспирация на киселинно съдържимо.

Установено е също така, че GERD играе отключваща роля за астматични епизоди при хора с бронхиална астма, чрез два механизма:

– рефлуксната теория, която предполага, че гастроезофагеалният рефлукс може да достигне респираторния тракт чрез епиглотиса, водейки до локално възпаление

– рефлексната теория, според която киселинността в хранопровода може да предизвика възпаление чрез вагално-медиирания рефлекс

Препоръчва се пациентите с бронхиална астма и GERD да провеждат продължителен курс с високи дози PPIs. Началната терапия трябва да бъде с двукратен прием на PPIs в продължение на два до три месеца. (КП)

* The American College of Gastroenterology (ACG) http://www.acg.gi.org

** The American Gastroenterological Association (AGA)www.gastro.org

Използвани източници:

1. Zagaria M. GERD Update: The Refractory Patient. US Pharm. 2007(32):20-23 http://www.uspharmacist.com

2. Павлова К. Лечение на ГЕРБ. МД 2006; октомври http://mbd.protos.bg

3. Pilotto A., Franceschi M., Paris F. Recent advances in the treatment of GERD in the elderly: focus on proton pump inhibitors. Int J Clin Pract. 2005;59:1204-1209 http://www.blackwellpublishing.com/ijcp_enhanced

4. Wong C., Chua C., Liam C. et al. Gastro-oesophageal reflux disease in ‘difficult-to-control’ asthma: prevalence and response to treatment with acid suppressive therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1321-1327www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=0269-2813