Поведение при фебрилни състояния в ранна детска възраст



01/03/2008

Поведението при фебрилни състояния в ранна детска възраст трябва да следва „принципа на светофара“ според новите указания на NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), резюме на които беше публикувано през февруари в списание Archives of Disease in Childhood – Education and Practice (1).

Фебрилните състояния са много чести през първите години от живота и са сред водещите причини за посещение при личния лекар и за хоспитализация. Преобладаващата част от тях са резултат от самоограничаващи се вирусни инфекции. Етиологията при останалите включва различни бактериални причинители, които предизвикват тежки и сериозни заболявания.

За да улесни работата на педиатрите и общопрактикуващите лекари, NICE разработи препоръки за оценка на тежестта и за терапевтично поведение при фебрилитет в ранна детска възраст. Указанията се основават на данни от доказателствената медицина (еvidence-based medicine) (2).

Поведение при деца до три месеца с фебрилитет

Кърмачетата под три месеца с фебрилитет трябва да се наблюдават активно. Необходимо е мониториране на основните жизнени функции – сърдечна честота, дихателна честота и телесна температура.

Изследванията, които трябва да се проведат, включват: пълна кръвна картина (ПКК), С-реактивен протеин (CRP), хемокултура, урина за изключване на инфекция на пикочните пътища (ИПП), рентгенография на гръден кош при наличие на симптоматика от страна на дихателната система и копрокултура при диария.

Провеждането на лумбална пункция и започването на антибиотично лечение е показано в следните случаи: кърмачета на възраст под един месец, кърмачета на възраст между един и три месеца в тежко общо състояние и/или с левкоцитоза под 5.0 или над 15×109/l. При необходимост лумбалната пункция трябва да се извърши в най-кратък срок, без да се отлага и по възможност преди първия прием на парентералния антибиотик.

Поведение при деца над три месеца с фебрилитет

При деца с фебрилитет с неясен произход се препоръчва да се провеждат изследвания за изключване на бактериална инфекция, следвайки „принципа на сфетофара“, както и хоспитализация, по време на която пациентът остава под активно наблюдение.

Tерапевтични мерки при деца с фебрилитет

При деца в шок е необходимо осигуряване на стабилна хемодинамика чрез парентерално въвеждане на 0.9% NaCl под формата на болус, 20 ml/kg при мониториране на сърдечната честота и артериалното налягане. При необходимост болусът може да се повтори. Незабавно се започва антибиотично лечение в следните случаи: шок, нарушено съзнание, клинични симптоми, насочващи към развитие на менингококов сепсис.

Препоръчва се да се използват представители на трета генерация цефалоспорини (cefotaxime или ceftriaxone) до получаване на резултатите от антибиограмата. При кърмачета под три месеца да се прилагат антибиотици активни срещу Listeria monocytogenes (amoxicillin, ampicillin). При съмнение за енцефалит, причинен от вируса на херпес симплекс (HSV), да се започне незабавно венозен acyclovir. Кислородотерапията е показана при наличие на шок, данни за дихателна недостатъчност, О2 сатурация под 92%.

Приемането в болнично заведение трябва да се определя не само от състоянието на фебрилното дете, но и от фактори като социалноикономически статус на семейството, наличие на съпътстващи заболявания, контакт с болни с тежки инфекциозни заболявания, пътуване в страна от тропичен/субтропичен регион, фебрилитет с неясен произход

Ако лечението се провежда в домашни условия, родителите трябва да бъдат предупредени за появата на „обезпокоителни симптоми“, които налагат незабавен преглед от специалист, както и да бъдат информирани за необходимостта от контролни прегледи.

Приложение на антипиретици

При деца могат да се прилагат paracetamol или ibuprofen (сиропни форми), като те не трябва да се приемат заедно – ако детето не се повлиява ефективно от единия антипиретик, се препоръчва алтерниращо приложение на двата медикамента.

Настоящите указания са насочени преди всичко към разрешаване на проблемите, свързани с наличието на фебрилитет, отколкото към поставянето на крайната диагноза. Те са предназначени за специалисти работещи с деца (педиатри, общопрактикуващи лекари) с цел да улеснят разграничаване на рисковите пациенти, които се нуждаят от интензивно болнично лечение, още в ранните стадии на заболяването от тези, които изискват само наблюдение и/или могат да се лекуват в домашни условия*. (КД)

– Препоръки за използването на термометри при измерване на телесната температура

– При деца под пет години не се препоръчва телесната температура да се измерва per os или per recti

– При новородени и в неонаталния период телесната температура се измерва в аксилата с електронен термометър

– При деца на възраст между един месец и пет години телесната температура може да се измери по един от следните начини: с електронен термометър в аксилата, живачен термометър в аксилата, инфрачервен термометър в ушната мида

Клинична оценка на риска при дете с фебрилитет

– На първо място да се изключат животозастрашаващи усложнения и при необходимост да се осигурят реанимационни грижи за възстановяване и поддържане на жизнените функции – ефективно дишане и стабилна хемодинамика

– При определяне на степента на риска да се спазва „принципа на светофара“

Да се търси активно източника на инфекция и да се изключат симптоми, специфични за някои тежки инфекции

– Рутинното изследване включва установяване на сърдечната и дихателната честота, измерване на телесната температура

– Стойността на телесната температура и продължителността на фебрилитета не трябва да се използват като предиктори за тежестта на инфекцията. Изключение правят следните случаи: кърмачета на възраст под три месеца с фебрилитет над 38С и деца на възраст между три и шест месеца с фебрилитет над 39С

– Анамнезата трябва да включва въпроси, свързани с пътуване в страни с характерни инфекциозни заболявания (типични за съответния регион)

* Пълният и съкратеният вариант на NICE указанията, както и вариант за родители може да прочетета наwww.nice.org.uk/CG047

Използвани източници:

1. Richardson M. and Lahkanpaul M. Feverish illness in children under 5 years. Arch Dis Child EP 2008; 93: 26-29 http://ep.bmj.com

2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Feverish illness: assessment and initial management in children younger than 5 years http://www.nice.org.uk/CG047