Остър стридор в детска възраст



01/03/2008
Основните причини и лечението на внезапно възникнал стридор при дете без подлежаща диахателна патология са разгледани в обзор, публикуван през декември в списание Continuous Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain (1). Изследване Детето със стридор и признаци на дихателна недостатъчност трябва да се преглежда внимателно, тъй като допълнителният стрес, плачът и двигателната активност, могат да доведат до увеличаване на дихателните усилия с последваща пълна обструкция на дихателните пътища. Препоръчва се при прегледа да не се нарушава позата, която болното е заело и да се избягват инвазивни манипулации (венозни манипулации, оглед на гърлото). Видът на стридора може да насочи към нивото на обструкция. Физикалното изследване може да се ограничи до установяване на признаците на дихателна недостатъчност, въпреки че в повечето случаи е възможно провеждане на пулсоксиметрия и внимателна аускултация на гръдния кош. Лабораторните изследвания и рентгенографията трябва да бъдат отложени за по-късен етап. Пациентите с тежка дихателна недостатъчност изискват спешен преглед под анестезия за установяване на причините и обезпечаване на проходимостта на дихателните пътища. При необходимост се извършва трахеална интубация. Педиатърът трябва да работи в екип с опитен отоларинголог и анестезиолог. Ларинготрахеобронхит Ларинготрахеобронхитът (вирусен круп) е причина за над 80% от случаите на остър стридор в детска възраст. Резултат е от инфекция, предизвикана от вирусите на грип А и В, парагрип, риновируси и респираторно-синцитиален вирус. Засягат се основно деца на възраст между шест месеца и три години. Хоспитализират се около 2% от заболелите, като само при 0.5-1.0% от тях се налага трахеална интубация с апаратна вентилация. Вирусната инфекция води до възпаление и оток на трахеята и субглотисното пространство с последващата им обструкция и поява на стридор. В някои случаи е възможно разпространение на инфекцията до бронхиолите и развитие на ателектази. Водещи в клиничната картина са характерната лаеща кашлица, субфебрилитет, както и инспираторния стридор. Възможно е прогресиране до дихателна недостатъчност с хипоксемия и хиперкапния. Тежестта на заболяването може да бъде определена с помощта на специална скала. Състоянието на болния трябва да се проследява в динамика, за да може своевременно да се приложат необходимите терапевтични мерки или да се пристъпи към интубиране. Терапевтичният план включва кислород, стероидни препарати и адреналин (epinephrine). Последният се прилага под формата на аерозол, в доза 0.5 ml/kg от разтвор с концентрация 1/1000 (максимална доза 5 ml), която при необходимост може да се повтори след 30 до 60 минути. Ефектът е бърз, но краткотраен. Въпреки че нежеланите сърдечносъдови ефекти са редки, желателно е лечението да се провежда под ЕКГ мониторен контрол. Стероидите намаляват тежестта на обструкцията, което редуцира риска за апаратна вентилация. Ефектът се наблюдава шест до 24 часа след прилагането им. Резултатите от рандомизирани клинични изпитвания показват, че парентералният dexamethasone (0.6 mg/kg), пероралният dexamethasone и аерозолната форма на budesonide (2 mg) са еднакво ефективни при повлияване на обструкцията при круп. При деца с умерена до тежка обструкция се предпочита пероралната форма на dexamethasone, тъй к ато тя не е свързана с допълнителни манипулации (интравенозен достъп, инхалации). В интензивните педиатрични отделения се препоръчва прилагането на dexamethasone в доза 0.1mg/kg на всеки шест часа. Heliox е 70:30% смес от хелий и кислород, с плътност по-малка от тази на атмосферния въздух и чистия 100% кислород, което улеснява преминаването й през стеснените дихателни пътища. В едно рандомизирано проуване heliox е демонстрирал сходна ефективност с тази на аерозолната форма на адреналина. Ограничаването на кислорода до 30% може да компрометира кислородната сатурация при деца с изразена бронхиална обструкция. Тежката обструкция, която прогресира независимо от приложеното медикаментозно лечение, налага интубиране на пациента и започване на апаратна вентилация. Препоръчва се детето да бъде седирано (midazolam 2-8 mcg/kg/min или morphine 20-40 mcg/kg/час във венозна инфузия). Антибиотици се включват при диагностицирана бактериална инфекция. В зависимост от еволюцията на заболяването, болният може да бъде екстубиран средно след два до 10 дни. Постинтубационен круп Възниква най-често поради оток на субглотисното пространство в резултат на използването на несъразмерно голяма ендотрахеална тръба. Стридорът се появява най-често през първите 30 минути след екстубация, като се повлиява добре от прилагането на адреналин или dexamethasone. Повтарящите се епизоди на обструкция са индикация за хоспитализация. Епиглотит Епиглотитът е животозастрашаващо състояние, предизвикано от бактериална инфекция на епиглотиса и съседните тъкани. Най-честият причинител е H. influenzaе тип B. Етиологията включва също стафилококи и стрептококи. След въвеждането на задължителната имунизация срещу H. influenzae (в България тя все още е препоръчителна), честотата на епиглотита рязко намаля. В наскоро проведено ретроспективно проучване, при 10% от децата, хоспитализирани по повод на епиглотит, е диагностицирана инфекция с H.influenzae, независимо от проведения пълен курс на имунизация. Тези данни показват, че е необходимо винаги да се взема под внимание и вероятността за епиглотит в диференциалната диагноза на дихателната недостатъчност поради обструкция на горните дихателни пътища. За разлика от вирусния круп, епиглотитът започва драматично, общото състояние е силно нарушено. Най-често детето се събужда през нощта с висока температура, дисфагия, афония, обилна саливация и изразен инспираторен стридор. То заема характерна позиция – наклонено напред, с отворена уста и изплезен език, за да улесни дишането. Симптомите не се повлияват от приложението на адреналин. Заболяването бързо прогресира до дихателна недостатъчност с появата на цианоза, бледост и нарушаване на съзнанието. Диагнозата се потвърждава чрез ларингоскопия, при която се визуализират възпалените и оточни епиглотис и съседни тъкани. От гърления секрет и хемокултурата се изолира причинителят. Антибиограмата определя изборът на антибиотик. Лечението се провежда в интензивно отделение. Ключов момент е осигуряването на проходимостта на дихателните пътища. Детето трябва незабавно да се интубира и да се започне курс с широкоспектърен антибиотик, например ceftriaxone 80 mg/kg дневно венозно. Бактериален трахеит/трахеобронхит Рядко заболяване, което може да засегне всяка възраст. След въвеждането на задължителната имунизация срещу H. influenzae, случаите на бактериален трахеит зачестиха и дори изместват епиглотита като водеща причина за спешност в практиката. Основни причинители са S. aureus, Streptococcus, Neisseria. Бактериалният трахеит се развива постепенно. След предшестваща инфекция на горните дихателни пътища, детето рязко се влошава. Температурата се покачва, появяват се симптоми на дихателна недостатъчност. Кашлицата предизвиква ретростернална болка. Наблюдават се дисфония и стридор, но липсват дисфагия и саливация, които са типични за епиглотита. Пациентът може да лежи и не заема принудителна позиция. Бактериалната инфекция води до фибринозно-гнойно или некротично възпаление на лигавицата на трахеята и бронхите с образуване на налепи и псевдомембрани с последваща обструкция на дихателните пътища, поради което преобладаващата част от болните изискват трахеална интубация. При ларингоскопия, епиглотисът и супраглотисните структури изглеждат интактни. Преди интубация се налага провеждането на бронхоскопия, за да се отстранят некротичните материи и псевдомембраните от трахеята. След интубация, за да се поддържат пътищата проходими, е необходим чест трахеобронхиален лаваж. Трахеобронхоскопията се комбинира с вземане на материал за микробиологично изследване. Задължително се взема и хемокултура. Лечението се провежда в интензивно отделение. Започва се антибиотична терапия с цефалоспорини най-често за 10-14 дни. При съмнение за methicillin резистентни стафилококи (MRSA), може да се наложи курс с vancomycin 15 mg/kg на осем часа, максимална доза до два грама дневно). Продължителността на интубацията е средно седем до 10 дни. Късно усложнение е трахеалната стеноза. Ретрофарингеален или перитонзиларен абсцес Ретрофарингеалният абсцес се формира в пространството между задната фарингеална стена и превертебралната фасция в резултат на ангажиране на ретрофарингеалната лимфна тъкан от възпалителни процеси в синусите, зъбите и средното ухо. Основни причинители са стафилококи и стрептококи. Боледуват предимно деца под шестгодишна възраст. При прегледа се установяват фебрилитет, дисфония, дисфагия, инспираторен стридор, силни болки, невъзможност за отваряне на устата. Болните държат главата си назад (ретрофарингеален абсцес) или наклонена на засегнатата страна (перитонзиларен абсцес). Диагнозата е клинична, лечението е хирургично. Изборът на антибиотик се определя от предполагаемия или доказан бактериален агент. Допълнително се прилагат симптоматични средства. Аспирация на чуждо тяло Аспирацията на чуждо тяло, най-често храна, е характерна за ранната детска възраст. Към нея насочва анамнезата за остра респираторна драма – внезапна поява на задух, упорита кашлица, дисфония, цианоза, силно безпокойство. При чуждо тяло в ларинкса гласът е дрезгав до афоничен, появява се стридор, а при попадане в трахеята – кашлица и диспнея. В зависимост от локализацията и продължителността на престоя на чуждото тяло се установяват хиповентилация, емфизем или ателектаза, изместване на медиастинума. Усложненията включват рецидивиращи пневмонии, пневмоторакс, пневмомедиастинум, развитие на бронхиектазии. Бронхоскопията има диагностично и терапевтично значение. Профилактиката изисква активно наблюдение на кърмачето, избягване на приема на ядки в ранна детска възраст, както и играта с дребни предмети. (КД) Използван източник: 1. Maloney E., Meakin G. Acute stridor in children. Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain 2007; 7(6): 183:186 http://ceaccp.oxfordjournals.org