Лечение на сексуално-трансмисивните заболявания



01/03/2008

Употребата на azithromycin при бременни жени като основно средство в терапията на инфекцията, причинена от Chlamydia trachomatis, както и ограничаване на приложението на хинолоните при лечението на гонорейната инфекция, поради нарастващата честота на хинолон-резистентните щамове Neisseria gonorrhoeae, са част от актуализираните препоръки за профилактика и лечение на сексуално-трансмисивните заболявания (sexually transmitted diseases – STDs), публикувани наскоро от Американския център за контрол и превенция на заболяванията* (1).

Chlamydia trachomatis е водещ причинител за STDs – хламидиалната инфекция е четири пъти по-често срещана от гонореята (над 50% от случаите на негонококов уретрит при мъжете се причиняват от хламидии).

В зависимост от своя серотип, С. trachomatis причинява три групи заболявания:

– очното заболяване трахома

– урогениталната хламидиаза с нейните екстрагенитални усложнения

– венерическото заболяване Lymphogranuloma venereum**

Диагнозата се поставя чрез откриването на полиморфно-нуклеарни левкоцити в препарат от уретрален секрет (оцветен по Грам). Допълнителни диагностични тестове са: клетъчна култура на McCoy (чувствителност на теста 40-85%), директен анализ на антителата (чувствителност 50-90%), ензимно-имунен анализ (чувствителност 20–85%) и полимеразната верижна реакция – PCR (чувствителност 70–95%).

Лечение се прилага едновременно и на двамата партньори, независимо от евентуалната липса на оплаквания при някой от тях. Резултати от различни проучвания показаха безопастността и ефективността на azithromycin при бременни жени (2), затова CDC препоръчва неговото използване като първо средство на избор за лечение на инфекцията при бременни, а не като алтернативно, както беше досега.

Neisseria gonorrhoeae. След последната актуализация на препоръките на CDC за лечение на гонореята (от 2002 година), данните за повишаване на честотата на хинолон-резистентните щамове Neisseria gonorrhoeae непрекъснато се увеличават.

Независимо, че хинолон-резистентните гонококи се срещат по-често при хомосексуални мъже, отколкото при хетеросексуалните (23.8% срещу 2.9%), честотата им непрекъснато расте и сред хетеросексуалните индивиди. При хетеросексуалните мъже, разпространението им от 0.9% през 2002 е нарастнало до 3.8% за 2005 година, като само за първите шест месеца от 2006 то вече е 6.7% (3).

Това наложи актуализиране на терапията, като според новите указания – флуорохинолоните не трябва да бъдат прилани за лечение на гонорея.

Гонореята често пъти е съчетана с други STDs. Ако не е възможно да се отхвърли хламидиална инфекция, се препоръчва лечение с аzithromycin 1 g еднократно през устата или doxycyclin 2×100 mg за седем дни. Всички сексуални партньори на пациента трябва да бъдат изследвани и лекувани за гонорейна и трихомониазна инфекция, ако е имало полов контакт до 60 дни преди диагностицирането на заразения пациент.

Трихомониазата се причинява от Trichomonas vaginalis, която принадлежи към групата на протозойните инфекции. Установено е, че трихомониазата много рядко протича като моноинфекция – в повечето случаи става дума за смесена трихомоно-бактериална инфекция.

Установено е, че около 5% от изолатите на Trichomonas vaginalis показват резистентност към metronidazole. Tinidazole, от групата на нитромидазолите***, е средство наскоро одобрено от FDA за лечението на трихомониазата, което има по-дълъг серумен полуживот и по-добра урогенитална пенетрация от metronidazole.

Обзор на рандомизирани проучвания установи, че ефективността на tinidazole е сходна, дори по-висока, от тази на metronidazole (за tinidazole 86-100% съответно за metronidazole 90-95%), което прави този медикамент потенциално средство на първи избор при metronidazole-резистентните щамове на Trichomonas vaginalis.

Генитална Herpes simplex вирусна инфекция е хронична, доживотна инфекция, която засяга около 80% от възрастните индивиди. Установено е, че Herpes simplex 1 (HSV1) и Herpes simplex 2 (HSV2) причиняват STDs. Много често инфекцията протича асимптомно с периодични екзацербации (епизоди).

Антивирусното лечение освен, че облекчава симптомите на заболяването, понижава вирусния товар и потенциалната трансмисия. Супресивната терапия намалява повторението на заболяването до 80%, при пациенти с повече от шест епизода годишно.

Сифилисът е заболяване причинено от Treponema pallidum. Ако не се лекува, инфекцията преминава последователно през различни стадии, през които симптомите му наподобяват тези на други заболявания, което затруднява поставянето на диагнозата. Установена е тясна връзка между сифилиса и HIV.

Penicillin G benzathine все още е средство на първа линия за лечение на това заболяване, като при алергия към медикамента, алтернативни средства са doxycycline, tetracycline и ceftriaxone.

Въпреки че няколко проучвания установиха ефективността на azithromycin в дозировка 2 g дневно в лечението на сифилиса, има докладвани случаи на резистентност към медикамента, което налага стриктен контрол при употребата му (4). (КП)

* Centers for Disease Control and Prevention – CDC http://www.cdc.gov/STD

** Lymphogranuloma venereum се причинява от C. trachomatis, серотипове L1, L2 или L3. Независимо, че заболяването е характерно за тропичните и субтропични области, през 2004 година се отчете сигнификантно повишаване на честотата на инфекцията сред хомосексуалистите в Холандия.

*** Нитроимидазолите са бактерицидни средства с мишена бактериалната ДНК и се включват в терапията на анаеробни инфекции (вкл. бактериална вагиноза и колит, причинен от Clostridium difficile), инфекции от протозои и болестта на Crohn.

Използвани източници:

1. Vranken M. Prevention and treatment of sexually transmitted diseases: an update. Am Fam Physician 2007;76:1827-32, 1833-34 http://www.aafp.org

2. Rahangdale L., Guerry S. Bauer H. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis. 2006;33(2):106-110 http://www.stdjournal.com

3. Centers for Disease and Control and Prevention. Update to CDC’s sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal Infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56(14):332-336 http://www.cdc.gov/STD

4. Lukehart S., Godornes C., Molini B. et al. Macrolide resistance in Treponema palladium in the United States and Ireland. N Engl J Med. 2004;351(2):154-158 http://content.nejm.org