Клиничен случай: Мъж с генитална улцерация



01/03/2008
Мъж на 42 години търси медицинска помощ по повод на незаздравяваща генитална улцерация с давност от шест седмици. Първоначално лезията е била малка по размер и безболезнена, но бързо е прогресирала до повърхностна язва. Пациентът отрича сексуално-трансмисивни инфекции, но след по-подробно разпитване признава, че е имал неколкократно подобни лезии в гениталната област, но тъй като те спонтанно са оздравявали, не е търсил специализирана помощ. При прегледа се установява повърхностна язва с диаметър около два сантиметра, разположена в основата на пениса. Лезията е с твърда основа, неподкопани ръбове и незначителна секреция и се съпътства от двустранна ингвинална лимфаденопатия. Болният не съобщава за фебрилитет, артралгии или наличие на други лезии по кожата и лигавиците. Въпрос: Въз основа на данните от анамнезата и физикалния преглед, коя от следните диагнози е най-вероятна? А. Синдром на Behcet В. Мек шанкър С. Herpes simplex virus (HSV) D. Lymphogranuloma venereum E. Първичен сифилис Отговорът е Е: първичен сифилис (1). През последните години честотата на сифилиса непрекъснато нараства, особено сред хомосексуалистите. Лезията при първичния сифилис е известна като твърд шанкър. Появява се след инкубационен период от около три седмици (може да варира между 10 дни и три месеца). Язвата е с чиста твърда основа, окръглена, с неподкопани ръбове и заедно с ингвиналната лимфаденопатия формират „първичен комплекс”. Най-често се засяга гениталната област. Не се съпътства от болка и когато е разположена във фаринкса, ректума и маточната шийка, може да се пропусне лесно от пациента. Оздравява спонтанно за период от две до шест седмици без остатъчна лезия. Може да рецидивира. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, данните от микроскопското изследване на тъмно поле на нативен препарат и серологичните тестове, които са неспецифични и специфични. Първата група включва бързият реагинов тест (Rapid Plasma Reagin Test – RPR), VDRL тестът (Venereal Disease Research Laboratory). Към специфичните тестове се отнасят хемаглутинационният тест (Тreponema Pallidum Haemagglutination Assay - TPHA), индиректният имунофлуоресцентен тест с абсорбция (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption – FTA-Abs), реакция на имобилизация (Treponema Pallidum Immobilization Assay – TPI). Те се използват за потвърждаване на диагнозата при позитивиране на неспецифичните серологични изследвания. Пациентите трябва да бъдат повторно изследвани след приключване на терапевтичния курс, както и шест и 12 месеца по-късно. При поддържане на висок титър на антитела, независимо от приложеното лечение, и/или при персистиране на симптомите, е нужно да се изключи реинфекция. Подобни случаи трябва да се изследват и за HIV носителство, както и да се проведе лумбална пункция за отхвърляне на невросифилис. (КД) Използван източник: 1.Coutinho B., Baranowski U. and Miller E. Male patient with a genital ulceration. Am Fam Phys 2008; 77(2): 215 www.aafp.org