Хранителни алергии и астма



01/03/2008
Наличието на специфични хранителни алергии в детска възраст може да бъде предиктор за развитието на бронхиална астма в по-късен етап от живота, според обзорна статия, публикувана през януари в списание Current Opinion in Pulmonary Medicine (1). Хранителните алергии и бронхиалната астма като атопични заболявания често пъти се асоциират по между си. Според авторите на обзора, при пациентите с лош контрол на бронхиална астма трябва да се мисли и за съпътстваща хранителна алергия. В последно време беше установено, че заобикалящата среда и излагането на организма на алергени са важни фактори, определящи отключването на симптомите и еволюцията на „атопичния марш“ (atopic march - прогресия на алергичната симптоматика от хранителна алергия и атопичен дерматит в кърмаческа и ранна детска възраст през алергичен ринит до развитие на бронхиална астма при по-големи деца). Хранително-индуцираната астма се среща при 6-8% от децата и до 2% от възрастните с астма, като повечето случаи имат анамнеза за атопичен дерматит. Установено е също, че пациентите с астма имат по-голяма вероятност да развият животозастрашаваща хранителна реакция. Сравнени с неастматици, децата с астма имат 14 пъти по-висок риск за тежки хранителни алергични реакции (2). Кохортни проучвания при новородени установиха специфични хранителни алергии, които са предиктори за развитието на астма. Наличието на алергия към яйчния протеин и към този на кравето мляко при деца до петгодишна възраст с атопичен дерматит е самостоятелен рисков фактор за развитието на астма. IgЕ медиираната алергия към фъстъците при хора с атопичен дерматит също се свързва с повишен риск за развитие на заболяването. Пациентите с алергия към повече от един хранителни продукти имат сигнификантно по-висока честота на хоспитализации по повод на астматични пристъпи и повишена нужда от кортикостероиди. При деца с астма алергиите към фъстъците и кравето мляко са асоциират с повишена честота на хоспитализации, като алергията към кравето мляко се свързва и с повишена нужда от приложение на системни кортикостероиди (3). Около една четвърт от хората в света, по време на своя живот (и особено в детска възраст), имат различно изразена неблагоприятна реакция към храни и хранителни продукти. В зависимост от подлежащите патофизиологични механизми, тези състояния се класифицират като хранителна алергия, хранителна непоносимост и токсични реакции. Хранителните алергии са предизвикани от IgE медиирана реакция* към хранителен продукт или са в резултат на независими от IgE имунологични и неимунологични механизми (не-IgE медиирани реакции). Истинските хранителни алергии са относително редки, като на повишен риск са изложени хора с атопия и особено деца с умерени и тежки форми на атопичен дерматит. IgE медиираните хранителни алергии могат да се развият чрез сенсибилизация през гастроинтестиналния тракт, дихателната система и кожата. Адаптацията на мукозния имунитет на гастроинтестиналния тракт може да се повлияе от вида и дозата на антигена, незрелостта на приемника, генетично предразположение и степента на абсорбция. IgE медиираната реакция най-често е алергична реакция от I тип/бърза реакция (до един час) и се медиира от IgE с освобождаване на хистамин от мастоцитите. Честотата на органните прояви при този тип реакция са: - 50% от страна на кожата – уртикария, сърбеж, екзантем, оток на Квинке - 20% от страна на дихателните пътища – оток на ларинкс, ринит, бронхиална астма - 20% от страна на гастроинтестиналния тракт – повръщане, спазми, диария - 10% от страна на системната циркулация – тахикардия, хипотония, анафилаксичен шок Еозинофилията на ГИТ също може да предизвика хранителна алергия. Еозинофилното възпаление е различно в различните отдели на тракта. То зависи от продукцията на цитокини като интерлевкин-3 (IL-3) и IL-5, гранулоцито-макрофагеален колония-стимулиращ фактор, хемокини и левкотриени. Различното възстановяване се регулира от адхезионни молекули на различни нива, което определя и различните механизми за нормализиране на нивото на клетките в мукозата. Свръхчувствителността към хранителни алергени като мляко, жито и яйца обикновено отзвучава с растежа на децата, но алергиите към грах, ядки и морски храни остават за цял живот - засягат около 0.6% от популацията и са отговорни за тежки анафилактични реакции, особено при болни с астма. Най-чести при възрастните са алергиите към плодове и зеленчуци. Рискови фактори са: анамнеза за атопия, консумация на алергени по време на бременност и кърмене, атопичен дерматит и трансдермална експозиция на провокиращите фактори. Най-важната мярка в профилактиката на този тип реакции е отстраняване на алергена. При невъзможност той да бъде установен, се препоръчва да бъдат избягвани плодовите салати, екзотичните плодове, суровата храна, студени ястия (загряването инактивира някои алергени), алкохолни и плодови напитки (4). При анафилаксични реакции, пациентите се обучават в спазването на съответните диетични режими и използването на средства за интензивно лечение при нужда – адреналинов спрей, кортикостероид, антихистаминови препарати. При новородени с положителна фамилна анамнеза за атопични заболявания се препоръчва в първите шест месеца след раждането да се приема само майчино мляко и спазване на елиминационна диета от страна на майката – избягване на краве мляко, яйца, риба и включването на хипоалергенна хидролизатна храна при кърмачето. В клиничната практика за терапия на тежки форми на алергична астма се използва рекомбинантното, хуманизирано моноклонално анти-IgE антитяло – оmalizumab. Резултати от проучвания установиха, че оmalizumab е ефективен и при лечението на алергичния ринит. Оmalizumab се свързва с Fc фрагмента на IgE, формирайки комплекси, които възпрепятстват отговора на имунната система към алергени чрез предотвратяване на IgE-медиираното освобождаване на биологичноактивни вещества от мастоцитите и базофилите. За разлика от другите алергични заболявания, при хранителните алергии оmalizumab не е така ефективен. Мултицентрово, клинично проучване с медикамента при пациенти с алергия към фъстъци, беше преждевременно спряно във фаза 2, от съображения за сигурност, поради изявата на сериозни странични реакции (5). Алергичният отговор се характеризира със свръхпродукция на специфични антитела от клас IgE и е генетично програмиран, но може да бъде модулиран в динамика, тъй като върху формирането му (особено при децата) играят роля и факторите на околната среда - начинът на хранене на кърмачетата, употребата на цигари от страна на майката, ранната експозиция на алергени и инфекции, условията на отглеждане. Алерген-специфична имунотерапия (десенсибилизация, специфична хипосенсибилизация**) в двете й форми - подкожна имунотерапия и сублингвална имунотерапия, се приема за крайъгълен камък в лечението на респираторните алергии, тъй като модулира oще на ранен етап имунния отговор на организма към алергените. Рандомизирани, двойно-слепи проучвания за оценка на имунотерапията със сублингвално приложение на екстракт от лешник, мляко, яйца, риба при пациенти с хранителни алергии показаха добра ефективност (до 86%) при минимални системни реакции. Два експериментални метода, проверени при животински модели, са прилагането на рекомбинантни хипоалергенни хранителни протеини и на различни съставки от традиционни китайски растителни лековити формули. Два такива хербални продукта (Food Allergy Herbal Formula и Chinese herbal medicine formula) са постигнали тотално потискане на хранително-индуцираната анафилаксия при сенсибилизирани мишки, изложени на контакт с провокиращия протеин, като протективният ефект е продължил около шест месеца след лечението. IL-5 е главният цитокин, отговорен за растежа и диференциацията, активацията и преживяването на еозинофилите. Хуманизираното анти-IL-5 моноклонално антитяло mepolizumab (GlaxoSmithKline) е обещаващо средство, което в начална фаза на клинични проучвания показа добра ефективност за намаляване на еозинофилията в периферната кръв, храчките, назалния секрет и мукозата на хранопровода. (КП) * IgE медиираните реакции се развиват когато специфичните IgE антитела, намиращи се върху мастоцитите и базофилните клетки, влезат в контакт с хранителния алерген в резултат на което започва отделянето на цитокини и имуномедиатори. При не-IgE медиираните реакции, мултипленните клетки на възпалението и техните медиатори участват в патогенезата на нарушенията. Активирането на лимфоцитите и увеличавеното на еозинофилите и мастоцитите играят ключова роля при тези заболявания. ** Десенсибилизацията е специфичен метод на терапия при различни по вид IgE медиирани форми на алергия. Тя бива два вида: - бавна десенсибилизация (хронична) - постига се чрез въвеждането на малки количества алерген на седмични интервали. Така се стимулира образуването и появяването в серума на антитела от клас IgG, които са способни при постъпването на алергена в организма да се свържат с него и да го блокират. Блокиращите IgG в серума не допускат алергена до фиксирания върху клетките IgE и по този начин предотвратяват развитието на анафилаксия. - бърза десенсибилизация - постига се чрез въвеждане на малки количества алерген в интервали от 15-30 минути. При това се образуват малки количества комплекси алерген-IgE върху клетките и не се освобождават достатъчно медиатори, за да се развитие анафилаксия. Този начин на бърза десенсибилизация е известен и като десенсибилизация по Безредка. В практиката се използва при пациенти, при които е необходимо приложението на хетероложен серум (антитоксичен, антибактериален, антивирусен), което често дава тежки алергични реакции. Използвани източници: 1. Ozol D., Mete E. Asthma and Food Allergy. Curr Opin Pulm Med. 2008;14:9-12www.co-pulmonarymedicine.com 2. Beausoleil J., Fiedler J., Spergel J. Food intolerance and childhood asthma: what is the link? Paediatr Drugs 2007; 9:157-163 www.ingentaconnect.com/content/adis/ped 3. Simpson A., Glutting J., Yousef E. Food allergy and asthma morbidity in children. Pediatr Pulmonol 2007; 42:489-495 www3.interscience.wiley.com/journal/39249/home 4. Chehade M. IgE and Non-IgE-Mediated Food Allergy: Treatment in 2007. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007;7:264-268 www.co-allergy.com 5. Sampson H. A phase II, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, oral food challenge trial of Xolair (omalizumab) in peanut allergy (TOPS). J Allergy Clin Immunol 2007; 119(Suppl 1):S117 www.mosby.com/jaci