Гинекомастия



01/03/2008

Въпреки че диагностиката и терапията на карциномите на млечната жлеза заемат първо място в света при обсъждане на заболяванията на този орган, хистопатологично много по-често се установяват доброкачествени заболявания на млечната жлеза, включително и гинекомастия, според обзорен материал публикуван в International Journal of Clinical Practice (1).

Гинекомастията е сериозен проблем за мъжете, както и за пациентите с наднормено тегло, с който клиничните лекари често се срещат в практиката си.

Гинекомастията (от гръцките думи gyne – жена и mastos – гърда) представлява доброкачествена пролиферация на жлезистия епител на гърдата и на тъканите около нея, в резултат на увеличено съотношение естрогенна/андрогенна активност, което води до емоционален и естетически дискомфорт на пациентите.

В повечето случаи, тя се установява случайно, унилатерално или билатерално като болезнена, палпираща се маса с диаметър най-малко 0.5 см, локализирана в тъканта под ареолата на жлезата.

Честотата на гинекомастията е висока – до 36% сред младежите, 57% сред възрастните, здрави мъже и над 70% от хоспитализираните възрастни.

Физиологично, може да се наблюдава през:

– неонаталния период, когато 60-90% от новородените имат транзиторна гинекомастия вследствие трансплацентарния трансфер на естрогени от майката

– пубертета, между 13 и 14-годишна възраст

– в зряла възраст, като честотата е най-висока сред мъжета на възраст 50-80 години

Гинекомастията може да бъде симптом на различни заболявания (неоплазми, първична гонадна недостатъчност, вторичен хипогонадизъм, хипертиреоидизъм, ензимни дефекти в продукцията на тестостерона, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, гладуване) или да е следствие от приема на определени лекарства:

Патогенеза

Известно е, че естрогените стимулират пролиферацията на жлезистия епител на гърдата, а андрогените имат антагонистична на тях функция. Гинекомастията се счита за проява на нарушеното равновесие между тези хормони с превалиране на действието на естрогените.

Състоянията, които са свързани с увеличаване на серумното ниво на естрогените, са:

– директна стимулация от тестисите, адреналните жлези, плацентата

– екстрагландуларна ароматизация на прекурсорите

– екзогенен внос

– понижаване на ендогенните свободни андрогени – намалена секреция, увеличен метаболизъм, увеличена концентрация на секс-хормон свързващия глобулин, андрогенни дефекти

Гинекомастията трябва да се различава от псевдогинекомастията, която се наблюдава често сред пациентите с наднормено тегло.

Карциномът на гърдата представлява 0.2% от всички неопластични заболявания при мъжете и обичайно се представя като твърда маса, често екцентрично разположена от ареолата. Инфилтрация на кожата с ретракция на зърното и аксиларна лимфоаденопатия, помагат за правилното диагностициране на заболяването.

Лечение

Повечето от пациентите с гинекомастия не се нуждаят от лечение, а от премахване на факторите довели до състоянието. Ако то е медикаментозно индуцирано – спиране на приема на съответния медикамент. Лечението на хипертиреоидизма, корекция на хипогонадизма и оперативно отстраняване на тестикуларните, адренални или други тумори, могат да доведат до регресия на гинекомастията.

Индикации за лечение на гинекомастията (медикаментозно или оперативно) е мастодиния и емоционален дискомфорт, които нарушават качеството на живот на пациента. При пациенти с рак на простатата, които получават естрогенен препарат, се препоръчва ниски дози лъчелечение, а гинекомастията по време на пубертета показва висока степен на спонтанна регресия с възрастта.

Медикаментозното лечение е ефективно в началната, активна фаза на гинекомастията. Когато жлезата е увеличена повече от година, в нея се наблюдава стромална хиалинизация с развитие на фиброзна тъкан, която трудно се поддава на медикаментозна терапия и тогава се препоръчва оперативно лечение.

Оперативно лечение

Целта на оперативното лечение е редуциране на болезнената тъкан и възстановяване на формата на гърдата. Хемициркумареоларната и периареоларната инцизия със запазване на зърното на гърдата, са най-често използваните техники.

Когато гинекомастията се дължи на мастни натрупвания, проблемът може да се реши с помощта на липосукция (аспирационна или ултразвукова). Липосукцията, наричана още липопластика или липектомия, представлява оперативно отстраняване на локализираните излишъци от мастна тъкан. Три са често прилаганите варианти на процедурата:

– традиционна липосукция чрез оперативно изсмукване на мастните депа

– оттичаща или супер-мокра техника, при която се влива салинен разтвор с добавен адреналин или упойващи средства преди отстраняването на излишната мазнина

– ултразвукова липопластика (UAL – ultrasound-assisted lipoplasty), при която се използва ултразвукова енергия за втечняване на мастните клетки преди тяхното оперативно изсмукване. При нея се отстранява както мастната, така и фиброзната тъкан.

Липосукцията е оперативна процедура. При всички техники се правят разрези в или близо до интервираната зона, позволяващи вмъкването на канюли с подходящи размери.

След освобождаване на мастните депа посредством върха на канюлата, те се отстраняват с помощта на вакуум. При някои алтернативни методи за ръчно освобождаване на депата, се използват спринцовки, прикрепени към канюлата.

Възможни рискове при липосукцията са неравни контури, нагъване или отпускане на кожата, нараняване на кожата и нервите, пигментация, инфекция, струпване на мастни клетки, появата на съсиреци, загуба или натрупване на флуиди. При използване на ултразвукова техника съществува риск за изгаряне. Всяка една операция крие рискове, свързани с анестезията.

Медикаментозно лечение

Резултати от проучване на Kuhn и сътр. показаха, че в 75% от случаите с идиопатична гинекомастия, лечението с dihydrotestosterone (неароматизиращ андроген) води до сигнификантна редукция на масата на жлезата, а в 25% се наблюдава пълен отговор към терапията.

Danazol притежава антигонадотропна активност – потиска отделянето на LH и FSH. Той има висока ефективност по отношение на намаляване на мастодинията и на размера на гърдите. Поради честите си странични ефекти (увеличаване на телесното тегло, акне, себорея, мускулни крампи, гадене), терапията с danazol трудно се понася от пациентите и това я прави по-малко приложима в практиката.

Тamoxifen e парциален естрогенен антагонист, който показва добра поносимост и ефективност в лечението на идиопатичната гинекомастия, като проучвания показаха, че той намалява болезнеността и размера на гърдите в значима степен, като страничните ефекти от терапията се проявяват в много ниска степен (при дозиране на медикамента 2 х 10 mg дневно). Базирайки се на безопастността на медикамента, лечението с него не трябва да бъде по-дълго от три месеца.

Clomiphene citrate е доказано средство за лечение на гинекомастия по време на пубертет, като данни от три клинични проучвания, показаха, че в дозировка 100 mg дневно за период от шест месеца, медикаментът подобрява състоянието в 64% от случаите, като рискът за нежелани реакции е много нисък и се свързва предимно с появата на гадене, обриви и зрителни смущения.

При пациентите с карцином на простатата е необходимо допълнително внимание, тъй като при тях лечението на гинекомастия има две особености:

– андрогените не са средство на избор

– редуцирайки нивото на естрогените (ароматазни инхибитори) и/или блокирайки ефекта на естрогените (антиестрогени), се увеличава секрецията на андрогени чрез блокиране или намаляване на отрицателната обратна връзка на естрадиола с хипоталамо-хипофизарната ос.

Резултати от рандомизирано проучване показаха сигнификантна разлика в честотата на гинекомастията при пациенти на антиандрогенна химиотерапия поради карцином на простатата – състоянието са развили 10% от получавалите 20 mg tamoxifen, 51% от взималите 1 mg anastrozole и 73% от контролите на плацебо (2).

Мастодинията също се е повлияла най-добре в групата на tamoxifen, като намаляването на простатния специфичен антиген (PSA) с 50% е било установено и в трите групи.

Лъчетерапия

Ниско-дозирана лъчетерапия обичайно се прилага за профилактика на гинекомастия при пациенти с рак на простатата, които са на антиандрогенна/естрогенна терапия. Тя е ефикасна и за лечение на установена гинекомастия и/или мастодиния след антиандрогенна химиотерапия. (КП)

Използвани източници:

1. Gikas Р. Management of gynaecomastia: An update. Int J Clin Pract 2007; 61(7):1209-1215 http://www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=1368-5031

2. Boccardo F., Rubagotti A., Battaglia M. Evaluation of tamoxifen and anastrozole in the prevention of gynaecomastia and breast pain induced by bicalutamide monotherapy of prostate cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 808-15 http://jco.ascopubs.org