Антитромботична терапия при периферна съдова болест



01/03/2008

Aspirin е първо средство за антитромботична профилактика при пациенти с периферна съдова болест (ПСБ) поради неговата висока ефективност и безопасност както и доброто съотношение цена/полза при този медикамент, според обзор, публикуван в списание Heart (1).

Около 30 милиона са засегнатите от ПСБ в Европейския съюз и Северна Америка. При болни с рискови фактори като диабет и тютюнопушене, честотата на заболяването достига 20-30%. ПСБ е свързана с атеросклеротични процеси и в други съдови области, което рязко увеличава риска за съдови усложнения и фатален изход. Заболяването има негативен ефект върху качеството на живота и често пъти прогресира до инвалидизиране на пациента, което е свързано със значителни здравни и социални разходи.

Тромбогенеза при ПСБ

Както и при другите прояви на атеросклероза, тромбоцитните и коагулационните фактори играят ключова роля в прогресията на ПСБ и причините за настъпване на усложнения. Редица проучвания доказаха, че при заболяването е налице повишена агрегация на тромбоцитите, повишени нива на разтворими активиращи тромбоцитите маркери, повишена продукция на тромбин и променени фибринолитични показатели.

Повечето от тези маркери за протромботична активност са и предиктори за бъдещи сърдечносъдови усложнения. Според Komarov и сътр., увеличението на нивата на D-димери e свързано със значимо нарастване на сърдечносъдовия риск. Това повишение корелира във висока степен с тежестта на заболяването и може да служи за предиктор на влошаване на симптоматиката и ограничаване на физическата активност.

Избор на антитромботична терапия

При болни с ПСБ са изследвани ефектите на различни антитромботични медикаменти. Към тях се отнасят антитромбоцитните средства (Aspirin, тиенопиридини и picotamide) и оралните антикоагуланти.

– acetylsalicylic acid (ASA) е изследван подробно за превенция на миокарден инфаркт и инсулт при пациенти със сърдечносъдови заболявания. Най-значими са изводите от доклада ATC – системен обзор върху 42 рандомизирани клинични проучвания за антитромботична терапия при 9214 пациенти с ПСБ, включващи изследвания с claudicatio intermittens (n=26), периферен съдов бай-пас (n=12) и периферна ангиопластика (n=4). Приложението на ASA е довело до значимо (с 23%) намаление на значимите сърдечносъдови събития. Тези данни често се цитират в подкрепа на приложението на ASA при ПСБ.

По-нов е мета-анализът на Collins и сътр., който включва 10 проучвания (от които шест с ASA) за ефектите на този и на други антитромботични медикаменти при болни с инфра-ингвинален бай-пас. Резултатите показват, че антитромбоцитната терапия е довела до намаление на честотата на оклузия на протезата с 57%, в сравнение с плацебо, като успоредно с това в същата група е била намалена и смъртността. Тези ползотворни ефекти са били придружени с несигнификантно увеличение на честотата на кървене.

Допълнителни предимства на ASA са ниската цена, продажбата без рецепта и липсата на необходимост от лабораторно мониториране на ефектите. Недостатъци на медикамента са гастроинтестиналните нарушения и остатъчния сърдечносъдов риск въпреки дългосрочното приложение.

– тиенопиридините, с основни представители ticlopidine и clopidogrel, действат чрез блокиране на медиираната от аденозин-дифосфат тромбоцитна активация. Резултати от мета-анализ за приложението на ticlopidinе показват, че медикаментът намалява сигнификантно смъртността и необходимостта от реваскуларизация при пациенти с claudicatio intermittens.

Данни от друг подобен мета-анализ сочат сигнификантно намаление на честотата на следоперативна реоклузия и редуциране (макар и несигнификантно) на случаите, налагащи ампутация. Трябва да се има предвид, че досега не е проведено рандомизирано клинично проучване, което да сравни ефектите на ticlopidine с други антитромбоцитни средства при пациенти с ПСБ.

Някои пациенти с ПСБ се повлияват ефективно от приложението на clopidogrel. Резултатите от изследването CAPRI сочат, че медикаментът намалява риска за сърдечносъдови събития с 9% в сравнение с Aspirin (р=0.043), а при пациентите с ПСБ (n=6452) намалението е почти три пъти по-голямо (с 24%).

Сходни изводи са регистрирани в проучването CREDO, което сравнява ефектите на комбинираната терапия с Aspirin и clopidogrel, със самостоятелното приложение на Aspirin при пациенти с коронарна болест, подложени на перкутанна интервенция.

Болните със съпътстващо екстракоронарно съдово заболяване (периферна или мозъчна атеросклероза) са имали >2 пъти по-значимо намаление на риска по отношение на крайния показател, в сравнение с тези без екстракоронарна патология. В тази група е била намалена сигнификантно (от 19.6 на 9.2%) честотата на значими сърдечносъдови усложнения (фатален изход, миокарден инфаркт, инсулт и необходимост от спешна реваскуларизация).

Подобна тенденция при пациенти с ПСБ е отчетена и в проучването MATCH. Най-новото изследване в тази област – CHARISMA, обаче не успя да докаже предимствата на clopidogrel по отношение на сърдечносъдовите събития при болни с ПСБ.

– антагонисти на тромбоксана. Picotamide инхибира тромбоксан А2 синтетазата и тромбоксан А2/простагландин ендопероксид Н2 рецепторите на тромбоцитите. Изводи от три малки проучвания показват, че медикаментът намалява риска за сърдечносъдови събития при болни с остър миокарден инфаркт, предхождащ исхемичен инсулт или диабет.

Ефективността на picotamide в сравнение с ASA и плацебо е изследвана в две големи рандимизирани клинични проучвания. Резултатите в плацебо контролираното изследване показват минимални предимства на медикамента пред плацебо за намаление на риска за сърдечносъдови събития. От друга страна, при болни с ПСБ и диабет е отчетено по-значимо намаление на сърдечния риск, но броят на пациентите в тази група е бил малък.

В последствие е направено сравнението между picotamide и ASA при пациенти с ПСБ и диабет. Приемът на picotamide намалява общата смъртност с 45%, но не променя значимо заболеваемостта и честотата на миокарден инфаркт, инсулт и ампутация.

– орални антикоагуланти. Данни от мета-анализ върху девет рандомизирани проучвания с орални антикоагуланти, включващи 4889 пациенти, показват, че те намаляват риска за оклузия на графта с 37% като успоредно с това е регистрирана тенденция за намаляване на смъртността.

В сравнение с Aspirin, оралните антикоагуланти не са имали предимство по отношение на превенцията на оклузия на графт или фатален изход. Комбинацията от орален антикоагулант и Aspirin не е била по-ефективна от самостоятелното приложение на Aspirin, a e имала по-висок процент смъртност и значими кръвоизливи.

Наличните данни сочат, че оралните антикоагуланти не трябва да се предпочитат пред антитромбоцитните средства при рутинното лечение на ПСБ, поради по-високата честота на нежелани странични действия, необходимостта от лабораторно мониториране на терапията и нисък комплаянс на пациентите. (ИТ)

Изводите за клиничната практика

– Aspirin е първа линия терапия при по-голямата част от пациентите с ПСБ, поради висока ефективност и безопасност в сравнение с другите антитромботични средства

– пациенти със съдови усложнения по време на терапия с Aspirin трябва да преминат на лечение с clopidogrel или picotamide

– при анамнеза за преживян инсулт е уместно приложението на комбинирана терапия с Aspirin и dipyridamole

– при непоносимост от страна на гастроинтестиналния тракт към нестероидни противовъзпалителни средства са възможни следните алтернативи: clopidogrel, picotamide или комбинация Aspirin/инхибитор на протонната помпа

– пациенти с ПСБ, които са с остър коронарен синдром или подлежат на коронарно стентиране, трябва да преминат на комбинирано лечение с clopidogrel и Aspirin

– профилактиката с умерени дози антикоагуланти (INR 2.5) се препоръчва при наличие на допълнителни индикации като предсърдно мъждене, скорошна венозна тромбоза или преживяна оклузия на периферен графт

Акроними на клиничните проучвания:

ATC – Antithrombotic Trialists’ Collaboration

CAPRI – Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events

CREDO – Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation

MATCH – Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk Patients

CHARISMA – Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and

Avoidance

Използван източник:

1. Hackam D. et Eikelboom J. Antithrombotic treatment for peripheral arterial disease. Heart 2007; 93: 303-308 http://www.heartjnl.com