Заплашва ли ни пандемия от птичи грип?



01/02/2008
Рискът за пандемия от птичи грип е значителен. Вирусът мутира изключително бързо както при птици, така и при хора. Освен това той се предава между различните животински видове (котки, кучета) и причинява тежки инфекции в човешката популация с леталитет над 50%. След появата на първите случаи в Хонг Конг през 1997, вирусът се разпространи сравнително бързо, като предизвиква тежки инфекции при птици и хора в Азия, Източна Европа и Африка. Болни животни са открити и в Европа (1). Вирусът на грипа принадлежи към семейство Orthomyxovirus. Има едноверижна РНК и в зависимост от антигенните си характеристики се разделя на три вида – A, В и С. Грип С се свързва с появата на леки инфекции. Грип В може да предизвиква епидемии, но за разлика от грип А, не води до пандемии. Хемаглутининът (Н) и невраминидазата (N) са двата основни повърхностни протеина, които определят разпространението на грипния вирус тип А. Хемаглутининът улеснява навлизането на вируса в клетката гостоприемник. До момента са известни 16 вида, Н1-Н16. Невраминидазата подпомага освобождаването на новите вирусни частици от повърхността на инфектираните клетки. Различават се девет отделни вида, N1-N9. Циркулиращите щамове се идентифицират чрез тези два повърхностни протеина, например H1N1 или H2N3. Малките точкови мутации, които възникват в H и N, известни като антигенен дрифт, определят възприемчивостта на населението по време на епидемиите, които възникват всяка година. Те дават възможност на съотвтения щам поне отчасти да избегне имунната защита, за да предизвика заболяване. Именно антигенният дрифт изисква изготвянето на нова грипна ваксина всяка година. Името на всеки щам отразява тези промени. Въпреки че най-добрата протекция се осигурява чрез ваксина, съдържаща щам най-близък до този, който циркулира и предизвиква епидемия, възможно е наличието на остатъчна защита след среща (чрез имунизация или преболедуване) с щамове от предходните години, което намалява възприемчивостта на населението, както и тежестта на инфекцията. Големите промени, наричани още антигенен шифт, водят до създаване на нови повърностни протеини (H и N). Известни са три механизма, чрез които настъпва шифтът – директен пренос на генетичен материал между видовете, преаранжиране на гени в клетката, инфектирана с повече от един вирусен щам и повторна поява на щам, който е предизвиквал епидемия в миналото. В подобни случаи липсва защита на популационно ниво. Например, инфекцията с щам H1N1 не води до изграждане на имунитет срещу щам H3N2. Антигенният шифт е отговорен за появата на грипните пандемии – през 1918 (Испански грип, H1N1), през 1957 (Азиатски грип, H2N2) и през 1968 (Хонг Конг грип, H3N2) (Фигура 2). През 1977 в Русия се появява щам H1N1, който поразява предимно млади хора. По-възрастното поколение е било по-малко възприемчиво към инфекцията, вероятно поради наличие на запазен частичен имунитет от епидемията през 1957, предизвикана от същия щам. Изследователски екипи, реконструирали генома на леталния грипен вирус от 1918 (Испански грип) от запазени проби, предполагат, че най-вероятно той произхожда от птиците и е носил характеристиките на настоящия щам на птичи грип - H5N1. Резервоари и гостоприемници на грипа Щамовете, носители на Н1-Н3 протеини, инфектират основно хората и лесно се предават чрез директен контакт. Н5, Н7 и Н9 са характерни за щамовете, които предизвикват заболявания при птици. Други животински видове като прасета, коне, норки, порове, също могат да боледуват от грип. Прасетата, например, могат да бъдат инфектирани както от човешки, така и от птичи щамове, което ги прави източник за пренареждането на генетичен материал между щамовете с последващ антигенен шифт. Друг интересен факт е, че домашните котки, консумирали трупове на заразени птици през настоящата епидемия от птичи грип, също заболяват, като и при тях инфекцията води до висока смъртност (доскоро се считаше, че те не боледуват от грип). Всички грипни вируси използват птиците като резервоар. Те могат да бъдат разделени в две групи – „силно” и „слабопатогенни”. Водните птици са резервоар на слабопатогенни грипни вируси, които се размножават в храносмилателния им тракт и попадат във водата. По този начин се инфектират и други птици. Инфекцията достига своя пик в края на лятото и началото на есента, по време на миграционния период, което благоприятства разпространението й на големи територии. Възможно е предаването на инфекцията на домашни животни, както и промяна в патогенността на щама. Разпространението на птичия грип от Китай към Русия и Европа през последните години отразява миграцията на заразените водни птици. През 2005 в Китай е регистрирана епидемия, предизвикана от високопатогенен щам, засегнал птиците на територията на езеро, намиращо се по средата на миграционния път от Азия към Европа. Тя е довела до смъртта на над 5000 птици. Лабораторните анализи показват, че причинител е нов щам на Н5N1, който е силно патогенен при диви птици. От друга страна бе установено, че домашните патици са източник на разпространение на този патогенен щам, без да развиват признаци на инфекция. Този факт доказва, че домашните птици могат да бъдат безсимптомни преносители на инфекцията в човешката популация. Заразяването при хората с човешки грипни щамове става чрез директен контакт посредством инхалиране на частици, натоварени с вируса, които болните отделят при кихане и кашляне. Тези частици се задържат за много кратко време в атмосферата, поради което за инфектиране е необходим продължителен тесен контакт с болни или заразоносители. Eпидемиология на птичия грип През последните години малки епидемии от птичи грип (щамове Н7 и Н9) са били регистрирани сред работници в птицеферми в няколко страни. Инфекциите са протичали предимно под формата на възпаление на горните дихателни пътища и конюнктивит. Единствената по-сериозна епидемия бе регистрирана в Холандия със силно патогенния H7N7 щам, като се рапространи и в птицеферми в Германия и Белгия. Тя бе контролирана чрез унищожаване на над 30 милиона домашни птици. Общо 87 работници, ангажирани в противоепидемичните мероприятия, заболяха, като един е починал. Настоящата епидемия от птичи грип, H5N1, започна в Азия като панзооноза, но вирусът се разпространи и сред хората. Първите случаи са в Хонг Конг през 1997, когато заболяха 18 души, от които шест умират. Това са първите документирани случаи на инфекция в човешката популация от щам H5N1. Основен източник на инфекцията са пазарите на птици в Азия, които са улеснили разпространението на вируса между диви и домашни птици и хора. Независимо от противоепидемичните мерки, нови взривове бяха регистрирани неколкократно през следващите години, като инфекцията се разпространи и сред птиците в няколко европейски страни. Нови случаи на птичи грип са документирани отново през 2003 в Хонг Конг, Виетнам и Тайланд. През 2006 са диагностицирани първите случаи на грип сред страни извън Азия – Египет, Джибути, Азърбайджан, Ирак, Нигерия и Турция. Основен рисков фактор за хората се явява контактът с болни или мъртви птици. В много азиатски страни семействата сами отглеждат птици за собствена консумация. Умъртвяването и кулинарната обработка на заразените животни имат най-голямо значение. Плуването във водоеми, където се срещат болни птици, също може да бъде рисков фактор. По необясними засега причини, основната част от дигностицираните слуаи на птичи грип при хора са от семейства, които отглеждат домашни птици, а не сред работници от птичи пазари или птицеферми, нито сред здравни работници. Друг интересен факт е, че средната възраст на заболелите е по-малка от тази, която е характерна за епидемиите при сезонния грип – варира между 10 и 22 години, както и това, че повечето пациенти са били здрави, без подлежаща патология. Засягат се еднакво често и двата пола. Сравнително малкият брой случаи в човешката популация показва, че вирусът на птичия грип се пренася трудно от птиците към хората. Още по-ограничена е възможността за предаване от човек на човек. Има единични съобщения, които предполагат подобен механизъм. За разлика от сезонния грип, който се възпроизвежда основно в епителните клетки на горните дихателни пътища и може лесно да се отдели чрез секретите при кихане и кашляне, птичият грип поразява основно клетките в долните дихателни пътища. От една страна той трудно се екскретира, но от друга, по-бързо се разпространява към алвеолите и предизвиква пневмония и дихателна недостатъчност. Клинични характеристики Птици. Слабопатогенните вируси водят до развитие на леки инфекции на горните дихателни пътища и намалена продукция на яйца. При по-тежките случаи се наблюдава оток на главата, кашлица, цианоза и диария. Вирусите с висок патогенен потенциал предизвикват инфекции с почти 100% леталитет. Хора. Инкубационният период варира между два и осем дни. Клиничната картина включва фебрилитет, кашлица, признаци на дихателна недостатъчност. По-рядко се наблюдават тонзилофарингити и конюнктивит. Диарията е честа. Атипичните форми могат да се представят с фебрилитет и диария или с диария и енцефалит, без дихателна симптоматика. Лимфопенията е характерна лабораторна находка. Рентгеновото изследване визуализира дифузни дребнопетнисти засенчвания или лобарни инфилтрати. Заболяването бързо прогресира до пневмония и дихателна недостатъчност, като смъртността е средно 61%. Преобладаващата част от клиничните случаи са и лабораторно потвърдени. Все още съществуват неясноти относно честотата на леките инфекции. Серологични изследвания, проведени през 1997 в Хонг Конг, показват наличие на антитела (без клиника) при 3.7% от контактните групи спрямо 0.7% от контролите. Данните от няколко други проучвания доказват липса на сероконверсия сред контактните здравни работници. Диагноза В САЩ диагнозата се изгражда въз основа на клиничната картина и данни от анамнезата за пътуване в засегнатите страни или наличие на контакт с болни животни. В подобни случаи противоепидемичните мерки са задължителни и трябва да се приложат без да се изчаква лабораторното потвърждаване на диагнозата. Засега все още липсват ефективни лабораторни тестове. Бързите тестове имат изключително ниска чувствителност. Те могат да идентифицират дали вирусът е грип А, но не могат да определят щама. Културелното изследване позволява доказване на H5N1 щама, но може да се провежда единствено във специализирани лаборатории, осигуряващи необходимото ниво на безопасност, като продължителността му е от два до 10 дни. RT-PCR (reverse transcription - polymerase chain reaction) тестът за H5N1 може да бъде доставен чрез Центъра за контрол и превенция на заболяванията в САЩ*. Отнема между шест и осем часа, за да потвърди или отхвърли инфекцията. Терапия Лечението на сезонния грип изисква ранно започване на антивирусни медикаменти - невраминидазни инхибитори (oseltamivir или zanamivir)** или М2 инхибитори (amantadine или rimantadine), като последните не са ефективни срещу грипен вирус В. Ефективността на антивирусните средства е най-голяма, ако терапията се приложи още през първите 24 до 48 часа от появата на симптомите. Наскоро бе установена нарастваща резистентност на човешките и птичите щамове на грипния вирус А към М2 инхибиторите, поради което невраминидазните инхибитори остават водещи. Ефектът на антивирусните медикаменти по отношение на птичия грип все още е неясен. Отделни съобщения не показват значимо повлияване на честотата на смъртните случаи след приложение на oseltamivir. Причините затова могат да бъдат: * Повечето болни започват лечение няколко дни след появата на симптомите * Вирусното натоварване е много високо, а репликацията на вируса е по-продължителна в сравнение с тази на сезонния грип, поради което дозите може би се оказват недостатъчно високи * Абсорбцията през гастроинтестиналния тракт може да е нарушена в резултат на инфекцията Поради изключително високия леталитет, независимо от липсата на значима ефективност, oseltamivir остава средство на избор в лечението на спорадичните случаи на птичи грип. СЗО препоръчва започване на лечение по всяко време на заболяването, продължителен антивирусен курс и повишаване на дозите при тежките случаи (допълнителна информация четете в статията Препоръки на СЗО за лечение и профилактика на птичи грип при хора). При необходимост се започва апаратна вентилация. СЗО предупреждава да се избягва прилагането на стероиди (оправдано единствено при надбъбречна недостатъчност) поради липсата на доказан ефект и наличен риск за тежки нежелани реакции (животозастрашаващи опортюнистични инфекции). При пациентите, при които се подозира птичи грип, е необходимо да се спазват стриктни мерки заради възможно разпространение на инфекцията. Те включват стандартните противоепидемични мероприятия, ограничаване на контактите с болните, защита на очите, протекция на въздуха (включително обдишване с отрицателно налягане и използване на N95 респиратори). Независимо от липсата до момента на доказателства за разпространение на птичия грип по въздуха, експертите предупреждават, че е възможно да настъпят мутации, които да променят трансмисивните характеристиките на вируса, което заедно с високия леталитет изисква спазването на строг противоепидемичен контрол. Профилактика СЗО препоръчва провеждането на профилактика при всички работници, ангажирани с унищожаването на заразени и болни птици, както и за членовете на семействата със случаи на птичи грип. Средство на избор е oseltamivir, като профилактичният курс е 7-10 дни след последния контакт с инфектирани хора/животни (допълнителна информация четете в статията Препоръки на СЗО за лечение и профилактика на птичи грип при хора). Здравните работници, ангажирани в лечението на пациентите, без да използват защитни средства, трябва да проведат постекспозиционен профилактичен курс с oseltamivir за 7-10 дни, считано от последния контакт. Ваксини Имунизацията с противогрипна ваксина е най-доброто средство за профилактика срещу сезонния грип. Тя е особено наложителна в районите, засегнати от птичи грип, тъй като позволява да се предотврати коинфекция и да се създадат условия за пренареждане на генетичния материал с последващ антигенен шифт. СЗО препоръчва имунизация с инжекционна или назална LAIV (live attenuated influenza virus - жива атенюирана противогрипна) ваксина. Разбира се, от основно значение е създаването на ваксина срещу H5N1, която да може да се произвежда достатъчно бързо в условията на пандемия. Усилията за разработването на подобна ваксина доведоха до разочарование, тъй като експерименталният модел осигурява едва 54% имуногенност, което налага използването на многократни дози. В условията на пандемия дори приложението на две дози е неприемливо. FDA одобри първата инжекционна ваксина срещу H5N1 щама при хора през април 2007. В процес на разработване е LAIV срещу H5N1. Резултатите от наскоро проведено проучване в експериментални модели на мишки предполагат, че LAIV ваксината срещу сезонен грип би могла да осигури частична защита и срещу птичи грип. (КД) * US Centers for Disease Control and Prevention – CDC ** oseltamivir (Tamiflu на Roche) e показан за лечение на деца над 1 година и възрастни и за профилактика на деца над 1 година и възрастни zanamivir (Relenza на GSK) e показан за лечение на деца над 7 години и възрастни и за профилактика на деца над 5 години и възрастни Препоръчваните дневни дозировки на двата невраминидазни инхибитора при различните възрастови групи, както и взависимост от това дали се прилагат за профилактика или лечение на сезонния грип, можете да намерите в MD 2007, бр. 7 (ноември): 18 http://mbd.protos.bg За допълнителна информация за птичия грип: PandemicFlu.gov www.pandemicflu.gov Pandemic Influenza Preparedness Tools for Professionals www.cdc.gov/flu/pandemic/preparednesstools.htm World Health Organization www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/en Pandemic Influenza Preparedness and Response Guidance for Healthcare Workers and Healthcare Employers www.osha.gov/Publications/OSHA_pandemic_health.pdf H5N1 avian influenza: timeline of major events www.who.int/csr/disease/avian_influenza/ai_timeline/en/index.html Avian influenza www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en За допълнителна информация за сезонния грип: Грипен сезон 2007/2008. Препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика. MD 2007, бр. 7 (ноември) http://mbd.protos.bg Препоръчителни антивирусни средства за грипен сезон 2007-2008. MD 2007, бр. 7 (ноември) В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има седем публикации на тема птичи грип Използван източник: 1.Babcock H. Pandemic influenza www.mesdscape.com