Вроден хипотиреоидизъм



01/02/2008
Ранното диагностициране на вродения хипотиреоидизъм (ВХ) и започването на заместващо лечение с тиреоиден хормон (levothyroxine) до втората седмица след раждането, е единственият начин за профилактика на ранните и късни усложнения на заболяването, според обзорна статия, публикувана в списание American Family Physician (1). ВХ е клиничен синдром, който е резултат от недостатъчност на щитовидните хормони в организма. Предполага се, че има автозомно–рецесивен път на унаследяване, който е характерен за някои фамилии. Честотата му е около 1:5000 новородени и е два пъти по-чест при женския пол. Най-често заболяването е резултат на вродено увреждане на щитовидната жлеза – тиреоидна дисгенезия (тотална аплазия, парциална хипоплазия), абнормено разположение на жлезата (ектопия), тиреоидна дисхормоногенеза или увреждане на хипофизата и хипоталамуса. Новородените с хипотиреоидизъм деца при раждане не се различават от здравите, най-вероятно поради плацентарния трансфер на тиреоидни хормони от майката. Най-ранните симптоми, насочващи към заболяването, са: отворената малка фонтанела >5 мм, която нормално е затворена; индиректна хипербилирубинемия (пролонгирана физиологична жълтеница); хипотермия; марморираност на кожата, нарушено хранене и сънливост на детето. Болните деца имат голям език, който пречи на нормалното дишане, но нарушенията в дишането могат да бъдат предзвикани и от увеличена щитовидна жлеза (гуша); новородените имат широк и разстлан корем – (“жабешки корем”), често съчетаващ се с пъпна херния; мускулна хипотония и обстипация. Късните симптоми на заболяването са: изоставане в костната възраст (установява се чрез рентгенография на коляното), отворени фонтанели, лицев дисморфизъм (голямата глава, къс и широк нос, голям език), изоставане във физическото и нервно–психическото развитие на детето. Съществуват три скринингови стратегии за диагностициране на вродения (първичен) хипотиреоидизъм, за установяване на дефицита на тироксин-свързващия глобулин (TBG), централния (вторичен) хипотиреоидизъм и потенциалната хипертироксинемия: * измерване на тиреоид-стимулиращия хормон (TSH) и при високи стойности - определяне на серумното ниво на тироксина (Т4) * измерване на Т4 и при ниски стойности - определяне на серумното ниво на TSH * едновременно измерване на серумните нива на TSH и Т4 За ранното диагностициране на заболяването са разработени неонатални скринингови програми, които се провеждат в първите дни след раждането. Резултати, диагноза и поведение Фалшиво-положително повишаване на TSH може да се наблюдава в проби събирани в първите 24-48 часа след раждането, а фалшиво-отрицателни резултати се установяват при критично болни новородени, недоносени или състояние след хемотрансфузия. * Ниски серумни нива на Т4 и високи TSH. Всички деца с констилация за първичен хипотиреоидизъм (ниски серумни нива на Т4 и TSH >40 IU/l) подлежат на заместващо лечение с levothyroxine*. Ако TSH е <40 IU/l, е необходимо повторно хормонално изследване. Резултатите трябва да се интерпретират съобразно възрастта на детето (референтните стойности на TSH за деца на възраст между две и шест седмици е от 1.7 до 9.1 IU/l) и клиничните симптоми. Около 10% от новороденте с потвърдена диагноза имат стойности на TSH между 20 и 40 IU/l. * Нормални серумни нива на Т4 и високи TSH. Деца с хипертиреотропинемия имат високи стойности на TSH в неонаталния период и нормални стойности на периферните хормони (fТ3 и fТ4). Причина за това може да бъде транзиторна или перманентна тиреоидна аномалия или забавяне на развитието на хипоталамо-питуитарната ос, често срещано нарушение при синдрома на Down. Заместващото лечение с тиреоиден хормон (ТХ) в тези случаи е спорно. Въпреки че концентрацията на TSH в първите няколко месеца обичайно е висока, персистиращите високи базални стойности на хормона над 10 IU/l след втората седмица от раждането се приемат за абнормени и е необходимо започване на лечение. * Ниски серумни нива на Т4 и забавено повишаване на TSH. Забавеното повишаване на TSH е по-често при новородени с ниско телесно тегло (недоносени) и тежко болни деца, като серумните нива на хормона, характерни за вродения хипотиреоидизъм, се повишават в първите седмици след раждането. При монозиготните близнаци е необходим повторен скриниг за изключване на потенциално смесване на кръвта. Новородени с постоянна хипертиреотропинемия шест седмици след раждането, трябва да получат заместващо лечение с ТХ със стриктен контрол на нивата на хормоните до тригодишна възраст. Транзиторно повишаване на TSH Причини за транзиторен хипотиреоидизъм могат да бъдат фетална експозиция на антитиреоидни медикаменти от майчиния организъм, пренатално или постнатално излагане на йодиди със стойности над нормата или йоден дефицит. Независимо, че трансплацентарното преминаване на инхибиращи тиреотропиновите рецептори антитела (thyrotropin receptor-blocking antibodies - TRBAbs) е много рядко, то трябва да се има предвид при анамнеза на майката за автоимунна патология на щитовидната жлеза. Пъпната връв също трябва да се изследва за отклонения. Повишените серумни нива на TSH, в резултат на антитиреоидни медикаменти, преминали от майчиния организъм, обичайно се нормализират между първата и третата седмица без лечение. При всички новородени с ниски стойности на Т4 и високи на TSH се приема, че са с вроден хипотиреоидизъм, до изключване на диагнозата. За определяне на големината и структурата на щитовидната жлеза, допълнително се препоръчва провеждането на ултрасонография, а при съмнение за тиреоидна ектопия - и на сцинтиграфия. Лечение При децата с ВХ трябва да се назначи заместващо лечение с тироксин възможно най-рано след раждането. Средство на избор е синтетичният препарат levothyroxine sodium (L-thyroxinе, L-T4), който представлява натриева сол на T4, тъй като самият Т4 не се абсорбира добре в организма. Трийодтиронинът (Т3) не е подходящ за поддържаща терапия поради бързо изчерпващия му се ефект. Началната доза на levothyroxine е 10-15 mcg/kg дневно през устата, като с възрастта дозировката намалява до поддържаща от 2.5-5 mcg/kg дневно. Приемът на соя, фибри и желязо трябва да се избягва, тъй като нарушават бионаличността на Т4 в организма. В някои случаи може да се наблюдава релативна резистентност на хипофизата към провежданото лечение, което да забави нормализирането на TSH и да доведе до нормално или повишено серумно ниво на Т4 - концентрация неотговаряща на повишените нива на TSH. В тези случаи, дозирането на levothyroxine трябва да се извършва съобразно стойностите на периферния хормон. Проследяване Серумните нива на TSH се проследяват на втората и четвъртата седмица след започването на лечението, след това на три месеца до първата година, два пъти годишно до третата година, на шест или 12 месеца до завършване на растежа и на четвъртата седмица след всяка корекция на дозата. В България е прието, TSH и Т4 да се изследват на първата седмица и всеки месец след началото на лечението до третия месец, след което през 3-месечни интервали до навършване на две години. В първите три години, нивата на общия Т4 и fT4 трябва да са горноогранични, а тези на TSH да се поддържат в границите 0.5-2.0 IU/l. Дозата на levothyroxine се намалява спрямо възрастта (Таблица 1). При липса на лабораторна констилация и клинични симптоми на заболяването, заместващото лечение може да бъде спряно след третата година, като проследяването на хормоните се извършва периодично. При ектопична жлеза или липса на тиреоидна тъкан при сцинтиграфското изследване на жлезата или при увеличаващи се нива на TSH над 10 IU/l след първата година, се приема диагнозата постоянен ВХ, която налага провеждането на доживотна терапия. Установяването на TRBAb е показател за транзиторен хипотиреоидизъм при новороденото, особено при майка с анамнеза за щитовидна патология. Ако стойностите на хормоните са в референтни граници, не се налага заместващо лечение, в противен случай (при абнормени резултати) се назначава тиреоиден хормон. (КП) * levothyroxine sodium e регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Еuthyrox на Merck KGaA и L-Thyroxin на Berlin-Chemie За допълнителна информация: Лечение на тиреоидните заболявания. МД 2007; Бр. 5, август http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. Smith L. Practice Guidelines: Updated AAP Guidelines on newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Am Fam Physician 2007; 76:439 www.aafp.org 2. Препоръки за добра практика по тиреоидни заболявания. Българско дружество по eндокринология 2005 www.endo-bg.com