Съвременни орални контрацептиви



01/02/2008
Оралните контрацептиви (ОК, синоними: перорални противозачатъчни средства – ППС, перорални контрацептивни средства - ПКС) са съвременен метод за предпазване от нежелана бременност чрез използване на синтетични яйчникови хормони - естрогени и/или гестагени. Използването на ОК има изключително висока степен на противозачатъчен успех – 99.9% и напълно запазва детеродната способност на жените след прекратяване на приема им (1). Семейното планиране и предпазването от нежелана бременност са сред приоритетите на съвременното общество. ОК, смятани днес за едно от най-големите открития на XX век, дават възможност на жените сами да планират раждането на своите деца и да избегнат проблемите и усложненията, свързани с аборта. Приложението на хормонална интервенция с ОК трябва да се предшества от пълен общ медицински преглед, включващ измерване на артериалното налягане и телесното тегло, тест за глюкоза в урината, диагностично изследване за чернодробни заболявания и гинекологичен преглед, включващ млечните жлези и цитологично изследване на цервикален секрет и цервикална намазка. Също така, трябва да се снеме внимателно фамилна анамнеза, за да се установи наличието на заболяване, нуждаещо се от лечение или рисково състояние и преди всичко - да се изключи бременност. Почти всички хормонални таблетки са в опаковка от 21, които се взимат по схема 21 дни. Следва седем дни почивка с идване на менструацията. Следващата опаковка се започва на 8-ия ден, независимо от това дали е спряло кървенето или не. След спонтанен аборт, приемането започва веднага, а след раждане - на 21-ия ден или по съвет на лекар, защото повечето контрацептивни хормони не са подходящи за кърмещи жени. Възможни странични реакции при прием на хормонални препарати: болки в гърдите, изтичане на секрет от гърдите, главоболие, промени в либидото, пристъпи на депресия, дискомфорт при носене на контактни лещи, световъртеж, повръщане, промяна на вагиналната секреция, промяна на теглото, свръхчувствителност... Противопоказания за приемане на хормонални препарати: тромбози, сърдечни проблеми, диабет, жълтеница, чернодробни заболявания, алергии към хормоналните съставки, доброкачествени или злокачествени тумори, наднормено тегло, епилепсия, тютюнопушене… Препоръчват се контролни гинекологични прегледи на всеки шест месеца и незабавна консултация при възникване на проблеми или неудобства. При желание за прекъсване на хормоналната терапия с цел забременяване, е необходимо предпазване до една редовна менструация, тъй като е възможна грешка при определяне на термина на бебето при евентуална бременност. Наличието на различни видове комбинирани ОК, включващи разнообразни дози естрогени, видове прогестини, лекарствени форми и дозировъчни режими, изисква доброто им познаване от страна на лекарите. Изборът на ОК трябва да е базиран на научни резултати, въпреки че повечето проучвания са с давност 15-20 години и са за медикаменти, съдържащи по-високи дози естрогени (100-150 mcg), в сравнение със съвременните препарати. Сравнението на ефективността и безопасността на новите ОК е трудно поради две причини. На първо място - има ограничен брой рандомизирани проучвания, които директно да сравняват два препарата. От друга стана, честотата на бременност при съвременните ОК е толкова ниска, че за получаването на сигнификантни разлики е необходимо включването на много голям брой пациентки за много продължително време. * Дисменорея. Първичната дисменорея, дефинирана като болезнена менструация без данни за органна патология, преобладава при подрастващите. Счита се, че тя засяга около 15% от жените на възраст 13-19 години. Повлияване на симптомите на дисменорея е една от първите не-контрацептивни приложения на комбинираните (двукомпонентни) ОК. През 2004, експертна група на European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) докладва доказателствено-базирани данни за не-контрацептивните предимства на ОК. Според тях, комбинираните ОК повлияват болковата симптоматика свързана с менструация, при 70-80% от случаите. Не е ясно дали ОК, съдържащи ниски дози естрогени (<35 mcg), подобряват симптоматиката при дисменорея в същата степен както и високите дози. Мета-анализ на данните от четири рандомизирани клинични проучвания, извършен през 2001, сравнява ефектите на комбинираните ОК, плацебо и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при лечението на първична дисменорея. Основният извод е, че ОК, съдържащи естрогени >35 mcg, комбинирани с първа или втора генерация прогестин, са по-ефективни от плацебо за повлияването на болковата симптоматика и за съкращаване на периода на отсъствие от училище или от работа. Трябва да се има предвид, че проучванията са били сравнително малки, а техните резултати – хетерогенни. Малко, но рандомизирано, клинично проучване при пациентки (n=76) с умерени и тежки форми на дисменорея показа, че терапията с ОК, съдържащи ethinyl estradiol 20 mcg и levonorgestrel 100 mcg, е по-ефективна в сравнение с плацебо по отношение на болковата симптоматика. * Обилно менструално кървене. Редукцията на обилното менструално кървене е друго важно не-контрацептивно приложение на съдържащите високи дози естрогени ОК. Според данни на ESHRE, приложението им води до намаление с 50% на кръвозагубата по време на месечен цикъл и до намалена честота на хоспитализация. Има данни от проучвания, според които намаление на менструално кървене се постига и с по-ниски дози естрогени. * Режими на приложение на ОК. Класическият прием на активни инградиенти за 21 дни е най-широко прилаганият режим за прием на ОК. Съществува вариант, който включва плацебо за два дни, последвано от пет дни естрогени. Друг нов метод за приложение е активно лечение за 24 дни, последвано от таблетки, съдържащи желязо (вместо плацебо) за последните четири дни от цикъла. Мета-анализ на шест рандомизирани клинични проучвания за начините на приложение на ОК, публикуван през 2005, показа, че режимите с активни инградиенти за >28 дни са сходни с традиционния 21/7 режим. Изследваните пациентки са оценили сходно и двата начина на приложение, като не е регистрирана значима разлика по отношение на профила на безопасност. По-продължителните схеми са имали предимство по отношение на намаление на честотата на главоболие и на менструалната болка. Трябва да се има предвид, че тези изследвания са малки и с краткосрочно проследяване на пациентките. * Монофазни, бифазни и трифазни лекарствени форми. Първите ОК са съдържали фиксирани дози и са били монофазни, поради което видът и дозировката на инградиентите са били идентични във всяка таблетка. В последствие се разработват бифазни лекарствени форми с променено хормонално съдържание през втората половина на активното лечение. Има само едно рандомизирано клинично проучване, което сравнява бифазните с монофазните лекарствени форми, резултатите от което не показват съществена разлика между групите. Тъй като бифазните форми не са показали никакви предимства пред монофазните, те никога не са получили широко приложение в практиката. В последствие се разработват ОК, които съдържат три различни дози естроген и прогестин. Този вид лекарствена форма добива широка популярност. Резултати от мета-анализ върху 18 клинични проучвания, публикуван през 2006, не показва съществена разлика между монофазните и трифазните препарати. На тази основа е направен изводът, че липсват достатъчно данни, които да определят предимствата на едните или другите препарати по отношение на ефективността, характера на кървене и честотата на прекратяване на терапията. * Видове прогестини. Въпреки че класифицирането на прогестините на първо, второ и трето поколение се среща често в литературата, има спорове относно критериите за класификация. Например, някои от прогестините трето поколение се метаболизират бързо в черния дроб до продукти от второ поколение или техни деривати. Резултати от мета-анализ върху 22 рандомизирани и контролирани клинични проучвания, публикувани през 2004 сочат, че прогестините втора и трета генерация са с предимства пред тези от първа генерация най-вече по отношение на по-добрия контрол върху цикъла (независимо дали са използвани моно- или многофазни лекарствени форми) и комплаянса на пациентките. Ефективността по отношение на превенция на бременността и анормални кръвоизливи са били сходни между ОК, съдържащи gestodene и levonorgestrel; ефектите на drospirenone и desogestrel са били сходни. Като цяло, изследваните жени са изразили предпочитание към ОК, съдържащи второ и трето поколение прогестини, в сравнение с ранните прогестини, които включват norethindrone, ethynodiol diacetate, lynestrenol и norethynodrel. * Доза на естрогените. Количеството естроген и прогестин, съдържащи се в ОК, намаля значително през последните 40 години. Ефективността на ОК има две страни. За пациентките добрата новина е, че всички комбинирани препарати са свързани с много ниска честота на забременяване. Проблемът е за изследователите – при толкова ниска честота на забременяване се изисква много голямо количество пациентки, включени в групи за доказване на сигнификантни разлики по отношение на ефективността на ОК. Поради това, липсват данни за сравнителната ефективност на тези лекарствени средства. Резултати от мета-анализ, публикуван през 2006, показват различна честота на кървене при високите (>20 mcg) и ниски (20 mcg) дози естрогени, като най-висока тя е била при няколко лекарствени форми, съдържащи 20 mcg естрогени. Трябва обаче да се има предвид, че изследваните медикаменти са съдържали различни прогестини, като разликите в честотата на кървене може да е свързана както с вида прогестин, така и с дозата естроген. * Оптимизиране на приложението на оралните контрацептиви. Ефективността на ОК е пряко свързана с редовния им прием. Резултати от мета-анализ върху шест рандомизирани клинични проучвания доказват предимствата на медикаментите при редовния им прием. Най-често жените прекратяват терапията с ОК през първия месец от лечението. * Акне. Както лекарите, така и самите пациентки са забелязали ползотворните ефекти на ОК при леки и умерени форми на акне. За тази не-контрацептивна индикация, ОК се използват от няколко десетилетия, още преди ефективността им да е потвърдена в рандомизирани клинични проучвания. Резултати от две ранни изследвания с трифазни ОК, съдържащи norgestimate, показват сигнификантно подобрение на умерено тежки форми на акне, в сравнение с плацебо. Според публикуван през тази година мета-анализ, всички изследвани ОК са с предимство по отношение на благоприятното повлияване както на броя, така и на тежестта на лезиите, в сравнение с плацебо. * Наддаване на тегло. Рискът за напълняване е една от основните причини за отказа от приложението на ОК. Мета-анализ върху три плацебо-контролирани проучвания не дава данни, които да доказват връзка между приема на ОК и наддаване на тегло. Обзор върху голям брой изследвания, които сравняват директно ефектите на различни ОК, не открива значима разлика между тях по отношение на увеличаването на телесното тегло. * Рак на гърдата. Вероятността за развитие на гърдата при употреба на комбинирани ОК е много ниска, дори при пациентки с фамилна анамнеза за заболяването. Не е ясно как влияе приемът на ОК при жени с BRCA1 и BRCA2 мутации. * Протекция срещу овариален карцином. Това е едно от най-важните не-контрацептивни предимства на ОК, въпреки че точните механизми са неясни. Най-вероятно това се дължи на комбинация от фактори – потискане на овулацията, супресия на гонадотропините, ефекти върху овариалната апоптоза… Данни от 2000 година показват сходно намаление на риска за овариален карцином при жени, започнали приема на ОК преди 1972, през периода 1972-1980 и след 1980, когато преобладават нискодозовите препарати. Счита се, че комбинираните препарати, съдържащи ниски дози естроген/ниски дози прогестин, осигуряват сходна протекция, както и комбинациите високи дози естроген/високи дози прогестин. Трябва да се има предвид, че по-продължителната употреба е свързана с по-значимо намаление на риска за овариален карцином. * Овариални кисти. Протекцията срещу функционални овариални кисти е друго добре документирано не-контрацептивно предимство на по-високите дози ОК, като засега не е ясно дали по-ниските дози имат същия ефект. Приемът на ОК намалява риска за серозни и муцинозни кистаденоми, тератоми и ендометриални кисти, като за последните намалението е най-значимо. Ефектите на ниските и високите дози естрогени за намаление на риска за овариални кисти са сходни. * Цервикален карцином. Приемът на ОК е свързан с повишен риск за рак на маточната шийка, като вероятността за развитие на заболяването е пряко свързана с продължителността на използването им и не зависи от наличието или липсата на HPV инфекция. Според резултати от системен обзор, при непрекъснат прием на ОК, петгодишният риск за цервикален карцином нараства с 10%, а след период от 10 години – със 120%. * Сърдечносъдов риск. При млади жени, използващи ОК, не съществува повишен сърдечносъдов риск. За сравнение – рискът за фатален изход по време на бременност е по-висок от този при прием на ОК, с изключение при жени >35 години, които са и пушачки. Във възрастовата група 15-34 години, рискът за сърдечносъдова смърт, свързана с ОК, е 0.06/100 000 пациентки, като при пушачки той се увеличава на 1.72/100 000; за възрастта 35-44 години, съответните показатели са 3.0 и 19.4/100 000. * Венозен тромбемболизъм (ВТЕ). Комбинираните ОК увеличават риска за ВТЕ, макар че честотата е изключително ниска при млади жени. Трябва да се има предвид, че вероятността за развитие на ВТЕ при прием на ОК е няколко пъти по-ниска от тази по време на бременност. (ИТ) За допълнителна информация: Медицинска База Данни (http://mbd.protos.bg): Орален контрацептив срещу акне при жени. MD 2007 (март) Оралните контрацептиви – един допълнителен риск за бъбреците на диабетичките? Клуб D 2006 (февруари) Спешна контрацепция. MD 2006 (февруари) За либидото и оралните контрацептиви. MD 2006 (февруари) Орални контрацептиви. MD 2006 (февруари) Противозачатъчните са по-малко ефективни при жени с наднормено тегло. MD 2005 (март) Оралните контрацептиви намаляват риска от сърдечносъдови заболявания и някои видове рак. MD 2004 (ноември) Използвани източници: 1. Oral Contraceptives Today: changes, challenges, risks, and benefits. www.medscape.com/viewprogram/7384_pnt 2. www.bda.bg