Ревизия на указанията за лечение на хронична стабилна стенокардия в САЩ



01/02/2008
15 основни точки трябва да бъдат запомнени от актуализираните обединени указания за лечение на хронична стабилна стенокардия на ACC и AHA*, публикувани през декември в Journal of American College of Cardiology (1). Документът представлява ревизия на стандартите за поведение при тази форма на исхемична болест на сърцето на двете организации от 2002 година. Пълната му версия, в PDF формат, можете да принтирате от http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/50/23/2264 При пациентите с хронична стабилна ангина се препоръчват следните мерки: 1. Преустановяване на тютюнопушенето и на експозицията на тютюнев дим у дома и на работното място. За насърчаване на отказа от тютюнопушене да се прилага специална програма или фармакотерапия, включително никотин-заместваща (клас I, степен на доказателственост В) 2. Промяна в стила на живот за осигуряване на контрол на теглото, повишена физическа активност, умерена консумация на алкохол, намален прием на сол, диетично хранене с увеличен внос на пресни плодове и зеленчуци и на нискомаслени млечни продукти (клас I, В) 3. Контрол на артериалното кръвно налягане съгласно препоръките на JNC VII** – постигане и поддържане на стойности <140/90 mmHg или <130/80 mmHg при пациенти с диабет или с хронично бъбречно заболяване - тази препоръка е нова (I, А) При пациенти с артериална хипертония и доказана коронарна артериална болест да се прилагат медикаменти за контрол на артериалното налягане, като за начална терапия да се използват бета-блокери и/или АСЕ инхибитори, с допълнително включване на други антихипертензивни лекарства, ако е необходимо, до постигане на прицелните стойности на артериалното налягане – тази препоръка е нова (I, А) 4. Ниво на LDL-C<100 mg/dl (<2.6 mmol/l) (I, А), като е оправдано понижаване на LDL-C<70 mg/dl (<1.8 mmol/l) или прилагане на висока доза статин – нова препоръка (IIa, А) 5. При нива на триглицериди 200-499 md/dl (2.3-4.5 mmol/l), нивото на non-HDL-C трябва да бъде <130 md/dl (<3.4 mmol/l) (I, В), като е оправдано по-нататъшно понижаване на non-HDL-C <100 md/dl (200-499 md/dl – нова препоръка (IIa, В) 6. Физическа активност с продължителност 30-60 минути, седем дни в седмицата (минимум пет дни). Препоръчва се умерена до интензивна аеробна активност с посочената продължителност, като са подходящи бързо ходене, градинска или домашна работа 7. Редовно да се следят индексът на телесна маса (BMI) и обиколката на талията. Да се постигне и поддържа BMI между 18.5 и 24.9 kg/m2, като при всеки пациент да се насърчава загубата/контролът на теглото чрез балансирана и редовна физическа активност, подходящ енергиен внос и програми за промяна в поведението (I, В) 8. При обиколка на талията =/>89 cm при жените и =/>102 cm при мъжете е подходящо да се предприемат промени в стила на живот и, ако има показания, да се назначи лечение на метаболитния синдром. Някои мъже могат да имат множествени метаболитни рискови фактори при гранично увеличена обиколка на талията (94-102 cm). Тези случаи могат да имат генетична предиспозиция към инсулинова резистентност. При тях се препоръчват мерки за промяна в стила на живот, които са сходни на тези при случаите с обиколка на талията =/>102 cm (I, В) 9. Контролът на диабета трябва да включва промени в стила на живот и фармакотерапия за постигане на близки до нормалните стойности на кръвната глюкоза (I, В) 10. Да се назначава лечение с Aspirin 75-162 mg/ден и това лечение да се прилага при всички пациенти, с изключение на случаите с противопоказания (I, А) 11. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) трябва да бъдат назначавани и прилагани при всички пациенти с левокамерна фракция на изтласкване </=40% и при тези с хипертония, диабет или хронично бъбречно заболяване, ако няма противопоказания (I, В) 12. Ангиотензин рецепторни блокери (ARB) са подходящи при пациенти с хипертония, които имат показания за прилагане, но непоносимост към ACEI, при сърдечна недостатъчност или миокарден инфаркт с левокамерна фракция на изтласкване </=40% - нова препоръка (I, А) ARB могат да се прилагат в комбинация с ACEI при сърдечна недостатъчност, дължаща се на левокамерна систолна дисфункция – нова препоръка (IIb, B) Алдостеронова блокада може да се прилага при пациенти след прекаран МИ, които са без значима бъбречна дисфункция или хиперкалиемия, вече получават терапевтични дози ACEI и бета-блокер, имат левокамерна фракция на изтласкване </=40% и са с диабет или със сърдечна недостатъчност – нова препоръка (I, А) 13. Да се назначава и прилага лечение с бета-блокер при всички пациенти с прекаран миокарден инфаркт, остър коронарен синдром или левокамерна дисфункция, със или без симптоми на сърдечна недостатъчност, ако няма противопоказания (I, А) 14. Да се прилага всяка година противогрипна ваксина при пациентите със сърдечносъдово заболяване – нова препоръка (I, В) 15. Не се препоръчва терапия с хелатор (като интравенозни инфузии на ЕDTA) за лечение на хронична стабилна стенокардия или атеросклеротична съдова болест, защото тя може да има вредно влияние поради способността си да причинява хипокалциемия – ново указание (III, С) (ДЯ) * ACC - American College of Cardiology (www.acc.org) AHA - American Heart Association (www.americanheart.org) ** JNC VII – Joint National Committee Използван източник: 1.Fraker T., Fihn S. on behalf of 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee. 2007 Chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. JACC 2007, 50 (4): 2264-74 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.08.002