Протективна вентилация при остър респи-раторен дистрес синдром – част I



01/02/2008
В два последователни броя ще ви запознаем с новостите за протективната вентилация при остър респираторен дистрес синдром (ARDS). Първата част е посветена на методите за определяне на оптимални стойности на позитивно крайно експираторно налягане (positive end-expiratory pressure - PEEP) при пациенти с ARDS на апаратна вентилация. I. Оптимални стойности на PEEP при ARDS Прилагането на консервативен или агресивен подход за определяне на оптимално ниво на PEEP, базирано на показателите от газообмена и налягането в плато фазата, не води до значими разлики в крайния изход при пациенти с ARDS показаха резултати от три проучвания, представени на годишния конгрес на American Thoracic Society (ATS, www.thoracic.org), проведен през 2007. PEEP се дефинира като повишение на транспулмоналното налягане в края на издишването. Методът се прилага често при паренхимни увреждания на белите дробове когато възпалението и отокът на алвеолите, съчетани с дисфункция на сърфактанта, водят до зони на лоша вентилация и частичен или пълен колапс по време на дихателния цикъл. От функционална гледна точка тези зони предствляват участъци с ниско съотношение вентилация/перфузия (V/Q) или шънтове. Аргументът за прилагането на PEEP в тези случаи е, че по този начин може да се постигне превенция на алвеоларния колапс и по-рядко - да се отворят вече колабирали зони на белите дробове. Поддържането на „отворени” алвеоли по време на апаратна вентилация има няколко предимства: подобрение на съотношението V/Q и газообмена; запазване на слоя сърфактант по време на вентилаторния цикъл, което подобрява белодробния комплаянс; поддържането на „отворени” алвеоли е средство за протекция срещу предизвиканото от апаратната вентилация белодробно увреждане, дължащо се на постоянното отваряне/затваряне на алвеоларни структури; намаление на ателектазите, което води до по-равномерно разпределение на стреса по време на инфлация на апарата. PEEP може да има и неблагоприятни ефекти. Тъй като дихателният обем се подава над стойностите на PEEP, крайното инспираторно налягане се повишава. Въпреки че това може да се компенсира от подобрен комплаянс, то може да създаде опасност за „преразтягане” на белите дробове. Трябва да се има предвид, че алвеоларното увреждане често пъти е хетерогенно и адекватните стойности на PEEP в една зона могат да са субоптимални в друга или прекалено високи в трета. Оптималното ниво на PEEP представлява баланс между „отварянето” на колабирали алвеоли в засегнатия район без да се предизвиква свръхразтягането им в здравите участъци на белите дробове. Определянето на оптимални нива на РЕЕР e едно от най-големите предизвикателства при определяне на параметрите на апаратна вентилация при пациенти с паренхимно белодробно увреждане. На практика това може да се осъществи по три начина: 1. Образните методи включват рентгенологични и импеданс-томографски техники, които позволяват изобразяването на зони на колапс или преразтягане. За съжаление, тези образни методи трудно се прилагат в интензивните отделения. 2. Механичните методи включват основно съотношението налягане/обем, чрез което се избира най-подходящото ниво на PEEP за постигане на оптимален белодробен комплаянс. Недостатък на този метод е, че той дава представа за глобалните показатели на дихателната система, но не може да установи регионални промени в белите дробове. 3. Показателите от газообмена са най-често използвани в клиничната практика за определяне на оптималните стойности на PEEP. За целта е необходимо да се вземат предвид инспираторната концентрация на кислорода (FiO2), парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (PaO2) или изчислената фракция на шънта. Връзката между PEEP и FiO2 в тези алгоритми зависи от компромиса между риска за преразтягане на алвеолите от високи нива на PEEP и необходимостта от висока FiO2. На тази основа са създадени два подхода: * агресивен, който цели намаление на FiO2 и максимално редуциране на съществуващия шънт за сметка на високи стойности на крайното експираторно налягане (обикновено лимитирано до 30-40 cm H2O) * консервативен, който лимитира крайното експираторно налягане за сметка на висока FiO2 и наличието на ограничени ателектази Важно е да се подчертае, че и двата подхода за приложение на PEEP се комбинират с ниски дихателни обеми, с което се ограничава преразтягането на белите дробове в края на експириума и намалява цикличното отваряне/затваряне на алвеолите. Агресивно или консерва-тивно определяне на PEEP? National Institutes of Health ARDS Network публикува през 2004 голямо рандомизирано, контролирано проучване, включващо 583 пациенти с остро белодробно увреждане/остър респираторен дистрес синдром (ALI/ARDS). Изследването ALVEOLI сравнява агресивния и консервативния подход за определяне на оптимално PEEP, базирано на показателите от газообмена: прицелни стойности на парциално налягане на кислорода (рО2) - 55-80 mmHg или сатурация (SpO2) - 88-95% в периферна кръв (таблица 1). Ако показателите на пациента са под прицелните, стойностите на FiO2 и PEEP се увеличават според данните от таблицата, а ако показателите са над желаните - стойностите на FiO2 и PEEP се намаляват. Резултатите от изследването показват, че макар агресивният подход да е довел до подобрен газообмен и белодробен комплаянс, налягането в плато-фазата е било повишено, а смъртността не се е променила. През миналата година бяха съобщени данни от две други големи рандомизирани проучвания, които сравняват агресивен с консервативен подход за определяне на оптимални стойности на PEEP. * LOVS включва 983 пациенти с ALI/ARDS които са разделени в две групи: консервативен или агресивен подход, съчетан с ниски дихателни обеми (6 ml/kg идеално телесно тегло). И двете групи са имали сходни изходни показатели: средна възраст 55 години; изходно отношение PaO2/FiO2 145 mmHg; изходно PEEP 11 mmHg. Резултатите показват повече случаи на неуспешна таргетна оксигенация и необходимост от допълнителна терапия при консервативния подход (10 срещу 5 и 9.3% срещу 5.1% съответно), което обаче не е довело до сигнификантна разлика в преживяемостта и периодите на спонтанна вентилация, отчетени на 28 ден. Най-голяма полза от агресивното приложение на PEEP са имали пациентите с най-лоши изходни показатели на аксигенация. * ExPress е френско проучване, което включва 767 пациенти с ALI/ARDS от 37 интензивни отделения, при които е приложен консервативен (PEEP 5-9 cm H2O) или агресивен подход (стойности на PEEP за постигане на налягане във фазата на плато 28-30 cm H2O). И в двете групи са използвани ниски дикателни обеми (6 ml/kg идеално тегло). Пациентите са имали сходни изходни показатели: средна възраст (60 години); изходно съотношение PaO2/FiO2 (143 mmHg); изходен PEEP (8 mmHg). Резултатите показват, че агресивният подход при определяне на PEEP е бил свързан с повече дни на спонтанна вентилация. Предимствата на високите стойности на PEEP са били най-значими при най-тежко болните пациенти (подобни са и резултатите от LOVS). Както и в предходните проучвания, не е наблюдавана значима разлика по отношение на смъртността между двете групи (таблица 2). Обобщените резултати от трите проучвания показват, че агресивната стратегия с по-високи стойности на PEEP подобряват оксигенацията, намаляват FiO2 и подобряват белодробния комплаянс, в сравнение с консервативния подход. Въпреки това, като цяло между двата метода няма сигнификантна разлика по отношение на смъртността. Една от причините за несигнификантните предимства на агресивната стратегия е недостатъчният брой изследвани пациенти. Възможно е ползата от този метод (която е установена при най-тежко увредените пациенти) да се регистрира при по-големи изследвания или при извършването на мета-анализ на наличните проучвания. Напълно е възможно високите стойности на PEEP да не подобряват преживяемостта при болни с ALI/ARDS. Агресивният подход намалява в по-значителна степен ателектазите, но увеличава крайното инспираторно налягане, т.е. предимството от редукцията на ателектазите се неутрализира от риска за преразтягане на белите дробове. От друга страна, прилагането на вентилация с нисък дихателен обем и по-ниски стойности на PEEP (консервативен подход) намалява риска за индуцираното от апаратната вентилация белодробно увреждане. (ИТ) Акроними на клинични проучвания: ALVEOLI - Assessment of Low tidal Volume and increased End-expiratory volume to Obviate Lung Injury LOVS - Lung Open Ventilation Study ExPress - Comparison of Two strategies for setting PEEP in ALI/ARDS