Промени в указанията за лечение на диабет тип 2



01/02/2008
Ревизия на указанията за медикаментозно лечение на хипергликемията при диабет тип 2 публикуваха в края на 2007 American Diabetes Association (ADA) и European Association for the Study of Diabetes (EASD) (1). Пълният текст на документа може да намерите на адрес: www.easd.org/Customfiles/easd/press/thiazolidinediones.pdf. Две са основните промени в сравнение с оригиналния обединен консенсусен алгоритъм на ADA и EASD, издаден преди около една година: 1. Препоръчва се по-внимателно назначаване и прилагане на тиазолидиндиони, по-специално при пациенти с повишен риск или с данни за застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН) 2. Прибавя се инхибиторът на дипептидилпептидаза-4 (DPP-4) – sitagliptin като възможен терапевтичен избор (медикаментът все още не бе одобрен за приложение при публикуването на оригиналния алгоритъм). Sitagliptin може да понижава нивото на HbA1c с 0.5% до 0.8%. Той има неутрален ефект върху теглото. Подкрепят се основните моменти в оригиналния алгоритъм като: * нужда от стриктен контрол на кръвната глюкоза (постигане и поддържане на ниво на HbА1с <7%) * начална терапия с промяна в стила на живот и назначаване на metformin още при диагностициране на заболяването (първа стъпка) * бързо добавяне на втори медикамент при ниво на HbА1с =/>7%, като при избора да се има предвид, че лечението: с базален инсулин е най-ефективно; със сулфонилуреен препарат – има най-ниска цена; с тиазолидиндион (глитазон) – не води до риск за хипогликемия В оригиналния алгоритъм, тиазолидиндионите (глитазоните), базалният инсулин и сулфонилурейните препарати са средства за допълнителна (втора стъпка) терапия, която трябва да се добавя, когато началното лечение с metformin и интервенцията за промяна в стила на живот не могат да постигнат прицелното ниво на HbА1с (<7%). Глитазоните бяха свързани с повишен риск за задръжка на течности, застойна СН и фрактури. Rosiglitazone, но вероятно не и pioglitazone, може да води и до повишен риск за миокарден инфаркт (МИ). Скорошни мета-анализи, включително един проведен от производителя на rosiglitazone (GlaxoSmithKline) и един от регулаторните органи, посочиха потенциален риск за МИ при приложението на този медикамент (30%-40% по-висок относителен риск). Въпреки че наличните данни не позволяват да се направят окончателни изводи в това отношение, клиницистите се съветват да предписват rosiglitazone по-внимателно. Втори скорошен мета-анализ, направил оценка на същите данни, не потвърди, че rosiglitazone или pioglitazone водят до значимо повишен риск за сърдечносъдова смърт. Междинен анализ на резултатите от проучването RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) посочи два пъти по-висок риск за застойна СН, свързан с приложението на rosiglitazone, но не установи значимо влияние на медикамента върху честотата на МИ. Мета-анализ на данните от клинични проучвания, оценили риска за сърдечносъдово заболяване при прилагане на pioglitazone, показа че този глитазон може да има протективен ефект. Двата глитазона - pioglitazone и rosiglitazone - бяха свързани с повишен риск (приблизително двоен) за задръжка на течности и застойна СН, което доведе до заградено в черна рамка предупреждение в лекарственото упътване за тяхното приложение. Специално при жени, pioglitazone и rosiglitazone бяха асоциирани с повишен риск за фрактури, предимно на дисталните кости на крайниците (нетипични места за остеопоротични фрактури). “На настоящия етап, не установяваме окончателни доказателства от клинични проучвания, които да посочват увеличен или намален риск за миокардни инфаркти при rosiglitazone или pioglitazone, съответно,” коментират авторите на ревизията. “Нито пък смятаме, че повишеният риск за ЗСН или за фрактури при всеки един от двата тиазолидиндиона е от такъв порядък, че да налага неговото отстраняване като една от възможните терапии на втори избор в нашия алгоритъм”. (ДЯ) За допълнителна информация: 1. Ревизия на алгоритъма за лечение на хипергликемията при диабет тип 2. Доктор D 2007, бр.4/зима: 6-8 http://mbd.protos.bg 2. Янкова Д. Предимства и недостатъци на пероралните антидиабетни средства. Доктор D 2007, бр.4/зима: 10-13 3. Алгоритъм за лечение на хипергликемията при диабет тип 2. ДокторD 2006, бр. 4/зима: 32-35 Използван източник: 1. Nathan D., Buse J., Davidson M., Ferrannini E., Holman R., Shervin R. Zinman B. Management of hyperglicaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Update regarding the thiazolidindiones. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-007-0873-z, Vol 51 (1) 2008, Diabetes Care 2008, 31(1) http://care.diabetesjournals.org/misc/Consensus.pdf