Prasugrel или clopidogrel при остри коронарни синдроми?



01/02/2008
Новият тиенопиридинов инхибитор на тромбоцитната агрегация prasugrel* намалява значимо в сравнение с clopidogrel исхемичните инциденти, включително стент тромбозите, при пациенти с остри коронарни синдроми, подложени на перкутанна коронарна интервенция (PCI), но има по-висок рисков профил за хеморагични усложнения, включително с летален изход, показаха рeзултатите от проучването на TRITON-TIMI 38**, публикувани през ноември 2007 в New England Journal of Medicine (1). Данните от TRITON-TIMI 38 Рrasugrel в сравнение с clopidogrel намалява: * сърдечносъдовата смъртност, нефаталните миокардни инфаркти и нефаталните инсулти след PCI (първичен композитен краен резултат на проследяване) с 19% - 9.9% спрямо съответно 12.1% от пациентите (р<0.001) * спешната реваскуларизация на таргетния съд с 34% - 2.5% спрямо 3.7% (р<0.001) * стент тромбозите с 52% - 1.1% спрямо 2.4% (р<0.001) * миокардните инфаркти с 24% - 7.4% спрямо 9.7% (р<0.001) Рrasugrel в сравнение с clopidogrel увеличава: * сериозните хеморагични усложнения (критерий за безопасност) с 32% - 1.4% спрямо 0.9% (р=0.01) * кръвоизливите с летален изход с 25% - 0.4% спрямо 0.1% (р=0.002) Не води до разлика в общата смъртност – 3% спрямо 3.2% (р=0.64) Високорискови за възникване на кървене са пациентите в напреднала възраст (>75 години), с ниско телесно тегло (<60 kg) и с анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА) - това са около 20% от болните с остри коронарни синдроми (ОКС), подлагани на PCI и стентиране. При останалите 80% - или осем от десет пациенти с ОКС - използването на рrasugrel не води до толкова голяма опасност от сериозни хеморагични усложнения. Например, пациентите с диабет нямат повишен риск за кървене, а при тях новият тиопиридин постига намаление на честотата на миокардните инфаркти след PCI с 30% (спрямо 24% от общата изследвана популация). Prasugrel, ако получи разрешение от регулаторните органи, ще трябва да се прилага при подбрани болни с ОКС (не при случаи с надпреднала възраст и/или с анамнеза за инсулт и ТИА). Пациентите с диабет изглеждат най-подходащи кандидати за лечение с новия инхибитор на тромбоцитната агрегация. За да се избегне един исхемичен инцидент, с рrasugrel е необходимо да бъдат лекувани 37 пациенти с диабет в сравнение с 46 други болни с ОКС. При пациенти с ОКС, подлагани на PCI и стентиране, двойната антитромбоцитна терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA) и clopidogrel е с доказана ефективност и представлява „златен стандарт”. В настоящото проучване фаза 3 TRITON–TIMI 38 e сравнено действието на стандартния терапевтичен режим на clopidogrel (натоварваща доза 300 mg и поддържаща доза 75 mg/ден) с тези на prasugrel (натоварваща доза 60 mg и 10 mg/ден след това) при пациенти с ОКС и PCI. Поддържащите дози и в двете групи са прилагани за шест до 15 месеца след процедурата. Около две трети от участниците в TRITON–TIMI 38 са били с нестабилна ангина или NSTEMI (МИ без ST елевация) и една трета - със STEMI (МИ със ST елевация). При 94% от цялата група е бил имплантиран най-малко един стент, като при 47% са използвани DES (медикамент-отделящи стентове). Prasugrel постига по-мощна инхибиция на тромбоцитната агрегация от clopidogrel поради по-бързия си метаболизъм в черния дроб. Сlopidogrel, прилаган в натоварваща доза 600 mg (два пъти по-голяма от използваната в TRITON), постига максимална инхибиция на тромбоцитната агрегация за шест часа, докато prasugrel 60 mg (прилаганата в това проучване натоварваща доза) – за 30 минути. Освен това, някои пациенти развиват и резистентност към сlopidogrel, което води до намалена ефективност (2). Prasugrel е нов представител на тиенопиридините, чийто активен метаболит се свързва необратимо с тромбоцитния P2Y12 рецептор и води до по-бързо и продължително инхибиране на аденозиндифосфат (ADT)-индуцираната тромбоцитна активност. До средата на тази година се очаква да стартира проучването TRILOGY ACS, което ще изследва допълнително профила на безопасност на prasugrel в сравнение с clopidogrel. Това проучване се очертава да приключи през 2010 година. Новото антитромбоцитно средство вероятно ще се появи на фармацевтичния пазар едва през 2011 година. (ОИ) * prasugrel (Effient на Sankyo, Ube и Eli Lilly) се намира във фаза 3 на клинични проучвания и се очертава като основен конкурент на сlopidogrel (Plavix на Sanofi-Aventis), който носи от продажби $6 милиарда годишно ** TRITON-TIMI = TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet iNhibition with prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction Използвани източници: 1. Wiviott S., Braunwald E., McCabe C. et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. NEJM 2007, 357 (20): 2001-2015 http://content.nejm.org 2. Hochholzer W., Trenk D., Bestehorn H. et al. Impact of the degree of peri-interventional platelet inhibition after loading with clopidogrel on early clinical outcome of elective coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1742-1750 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/48/9/1742 Изводите * на 1000 лекувани с рrasugrel пациенти трябва да се очаква намаляване на случаите на миокарден инфаркт с 23, но увеличаване с шест на случаите с животозастрашаващо кървене в сравнение с clopidogrel * при прилагане на рrasugrel вместо clopidogrel трябва да се очаква на всеки един предотвратен летален изход един допълнителен епизод на сериозно хеморагично усложнение