Поведение при остър исхемичен инсулт



01/02/2008
Лечението на исхемичния инсулт с интравенозен рекомбинантен тъканен активатор на плазминогена (rt-PA, alteplase*) в рамките на три часа след появата на инцидента води до подобряване на прогнозата. Въпреки доказаните ползи, системната тромболиза с rt-PA все още не се прилага при много от пациентите с остър исхемичен инсулт, според обзорна статия на der Worp и van Gijn, публикувана в New England Journal of Medicine (1). Острият исхемичен инсулт се характеризира с остър огнищен неврологичен дефицит, като понякога заболяването има и постепенен ход. Симптомите са унилатерални и обикновено включват дисфазия, дизартрия, хемианопсия, слабост, атаксия, загуба на чувствителност. Честотата варира в различните страни и нараства експоненциално с възрастта – в развитите държави около 80% от инсултите са причинени от огнищна церeбралнa исхемия, резултат от оклузия на артериален съд, а останалите 20% - от хеморагия. Исхемичната мозъчна увреда е следствие на каскада от събития (отделяне на аминокиселини, свободни радикали, възпаление), която води в крайна сметка до клетъчна смърт. Скоро след артериалната оклузия, се формира централна част на увредата с много ниска перфузия, заобиколена от зона на исхемия. Последната е резултат от метаболитни и йонни нарушения и е с относително запазен интегритет. Именно поради това в първите няколко часа на исхемичния инсулт, клиничните оплаквания не означават непременно необратими структурни нарушения. В зависимост от остатъчния мозъчен кръвоток и продължителността на исхемията, увреждането постепенно се задълбочава и зоната инфарцира. 30-дневната смъртност при инсулта варира от 10 до 17%, а факторите, предразполагащи към фатален край, са напреднала възраст и придружаващи заболявания (исхемична болест на сърцето, захарен диабет). Леталитетът варира от 2.5% при лакунарните до 78% при пространство-заемащите хемисферни мозъчни инфаркти. В случаите на постепенно начало на инсулта диагнозата може да бъде затруднена и се налага отдиференциране от мигренозна симптоматика, хипогликемия, субдурален хематом, мозъчен тумор. Основните причини за исхемичната мозъчна увреда са атеросклерозата (водеща до тромбемболизъм или локална оклузия на артерията) и емболия със сърдечен произход. Някои клинични белези, подпомагащи диференциалната диагноза, са: * птоза и миоза контралатерално на неврологичния дефицит (дисекация на каротидните артерии) * температура и сърдечни шумове при аускултация (инфекциозен ендокардит) * главоболие и повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) при пациенти над 50 години (гигантоклетъчен артериит) Паралелно с изследването на неврологичния дефицит се следи за ритъмни нарушения (предсърдно мъждене), високо артериално налягане (хипертонична енцефалопатия), чиито стойности над 180/110 mmHg изключват тромболизата като терапевтична алтернатива. Лабораторните тестове в острата фаза включват измерване на кръвната глюкоза (хипо- и хипергликемията също се свързват с увеличаване на размера на инсулта и задълбочаване на неврологичния дефицит), пълна кръвна картина, протромбиново време и парциално тромбопластиново време, особено ако се обсъжда тромболиза. В първите 24 часа се препоръчва ЕКГ мониториране, тъй като инсултът може да бъде усложнен с миокарден инфаркт или ритъмно-проводни нарушения. Предсърдното мъждене или острият миокарден инфаркт са вероятна причина за тромбоемболични усложнения. Церебралният инфаркт не може да се отдиференцира от интрацеребралната хеморагия на базата само на клинични белези. При всички пациенти с подозиран исхемичен инсулт трябва да се проведе компютърна томография (KT) или магнитно резонансно изобразяване (МРИ). МРИ е по-чувствителен метод за откриване на исхемични промени, особено в първите часове на инсулта. Тези диагностични методи (включително магнитно резонансна ангиография) са категорично показани, ако при болният се обмисля инвазивна стратегия (интраартериална тромболиза или механично премахване на тромба). Използват се и каротидна ултрасонография и транскраниален Doppler за локализиране на зоните на оклузия (2). Според мултицентровото рандомизирано проучване NINDS rt-PA**, лечението с интравенозен rt-PA е най-ефективно, когато е проведено през първите три часа след инцидента (3). С него се постига реканализация на вътрешната каротидна артерия при 10% и на средната мозъчна артерия – при 30% от случаите. От 31 до 50% от лекуваните с rt-PA (0.9 mg/kg, 10% първоначален болус, въведен за една минута, след което инфузия на останалата част за 60 минути до максимална обща доза 90 mg) са с неврологично или функционално подобрение след три месеца, в сравнение с 20 до 38% от контролите на плацебо (в зависимост от използваната скала за неврологична оценка). Обединен анализ на данните от проучванията NINDS rt-PA, ATLANTIS и ECASS** посочи, че колкото по-рано в тричасовия диапазон (особено през първите 90 минути) след инсулта се започне лечението със системна тромболиза, толкова ползите от нея са по-големи (4). Провеждането на изследвания със сложни методи на образната диагностика не трябва да води до удължаване на препоръчвания тричасов терапевтичен интервал, защото това води до загуба на мозъчна тъкан. Рискът за симптоматична интракраниална хеморагия след прилагането на rt-PA е 6.4% спрямо 0.6% при плацебо, според данните от NINDS rt-PA. Резултатите от 15 проучвания, обхванали 2639 пациенти, показват честота на хеморагични усложнения 5.2%. Абнормно високите нива на D-димери, измерени на втория час след терапията с rt-PA, се свързват с повишен риск за паренхимни кръвоизлизи до 24-ия час. Включването на перорална ацетилсалицилова киселина (ASA, Aspirin, начална доза 325 mg) като допълнителна терапия до 48-ия час след исхемичния инсулт и продължаването й за две седмици или до дехоспитализацията води до намалена смъртност след шест месеца, вероятно предотвратявайки повторните епизоди на исхемичен инсулт. Лечението с ASA бе свързано в проучванията IST, CAST и MAST-I с намаление на рекурентните исхемични инсулти (9 повторни събития по-малко на 1000 лекувани пациенти при незначимо увеличаване на хеморагичните инциденти). Предхождащото лечение с ASA не увеличава значимо в сравнение с плацебо риска за симптоматично кървене след системна тромболиза, дори когато тромболизата е последвана от антикоагулантна терапия, показаха резултатите от 48-часово проследяване на подобна популация пациенти. Поради неясния ефект в комбинация с rt-PA, не се препоръчва през първите 24 часа след системната тромболиза да се прилага ASA. Този медикамент не е алтернатива на останалите спешни интервенции и особено на rt-PA при пациенти с остър исхемичен инсулт. Ефектите на clopidogrel, прилаган самостоятелно или в комбинация с ASA, са неустановени при пациенти с остър исхемичен инсулт, поради което неговото приложение не се препоръчва. В острата фаза на исхемичния инсулт включването на антикоагуланти не подобрява крайните резултати. Тези медикаменти могат да бъдат от полза единствено при пациенти с доказан исхемичен инсулт с кардиоемболична генеза. В обединените указания на ASA и AHA*** от 2007 година (5) за поведение при остър исхемичен инсулт не се препоръчва назначаването на антикоагулантна терапия през първите 24 часа след интравенозна тромболиза с rt-PA поради повишения риск за интракраниални хеморагии. Да не се прилага спешна антикоагулация за превенция на рекурентен инсулт или за намаляване на неврологичното увреждане след остър исхемичен инсулт (клас III, ниво на доказателственост А). Порадия високия риск за дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия при обездвижени пациенти е подходящо подкожното приложение на ниски дози нефракциониран или нискомолекулен хепарин, но точното време за тяхното въвеждане е неустановено (клас I, ниво А). При противопоказания за употребата на хепарини, могат да се използват еластични компресионни чорапи (II, В). На настоящия етап не се препоръчва да се използват интравенозни инхибитори на glycoprotein IIb/IIIa рецептора при пациенти с остър исхемичен инсулт, освен при участие в клинични изследвания (III, В). Храненето е често компроментирано при хоспитализираните с исхемичен инсулт, но нито рутинната употреба на хранителни добавки, нито парентералното хранене подобряват крайния изход. Стратегията за профилактика на повторните инциденти включва ниски дози ASA или dipyridamole при инсулт с исхемична генеза, перорален антикоагулант след емболия със сърдечен произход, лечение на артериалната хипертония, коригиране на хипергликемията при захарен диабет, прекратяване на тютюнопушенето, ендартеректомия при значима ипсилатерална стеноза на каротидите. Противопоказания за интравенозна тромболиза при пациенти с остър исхемичен инсулт: * давност на симптомите > три часа * интракраниална хеморагия при КТ или МРИ * травма на главата или инсулт с давност < три месеца * миокарден инфаркт с давност < три месеца * гастроинтестинално или кървене от уринарния тракт <21 дни * голяма хирургична интервенция с давност < две седмици * анамнеза за интракраниална хеморагия * данни от прегледа за остра травма или активно кървене * лечение с антикоагуланти и INR >/=1.7 * терапия с хепарин <48 часа и удължено аРТТ (активирано парциално тромбопластиново време) * тромбоцити <100 000 ml3 * артериално налягане >185/>110 mmHg * кръвна глюкоза <2.7 mmol/l Високото артериално налягане, повишените серумни нива на глюкоза и високата температрура са лош прогностичен белег при пациентите с исхемичен инсулт. Поради неблагоприятно повлияване на церебралната перфузия, краткосрочното понижаване на артериалното налягане не се препоръчва, освен в случаите със стойности >220/>120 mmHg. Терапията с rt-PA трябва да се въвежда при артериално налягане </=185/110 mmHg. Необходимо е този показател да се следи преди, по време и след системната тромболиза. Препоръчва се през първите 24 часа след лечението с rt-PA да се поддържат стойности <180 mm/<105 mmHg. (ОИ) * rt-PA - alteplase (регистрирана в България е Actilyse на фирма Boehringer Ingelheim) се получава чрез рекомбинантна ДНК технология. Медикаментът бе одобрен през 1996 година от FDA да се прилага през първите три часа от началото на острия исхемичен инсулт. За допълнителна информация: www.boehringer-ingelheim.com/stroke/news/press_110304.htm и www.actilyse.com ** NINDS rt-PA = National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study ATLANTIS = Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischaemic Stroke ECASS = European Cooperative Acute Stroke Study *** ASA – American Stroke Association AHA – American Heart Association В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има повече от 60 материала по темата Използвани източници: 1. der Worp H., van Gijn J. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007; 357: 572 – 9 http://content.nejm.org 2. Chalela J., Kidwell C., Nentwich L. et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007;369:293-298 www.thelancet.com 3. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587 4. Hacke W., Donnan G., Fieschi C. et al. Association of outcomes with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004, 363: 768-774 5. Adams H., del Zoppo Jr., Alberts M. et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007, 38: 1655-1711 http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/38/5/1655 Изводите за клиничната практика * При пациенти с остър исхемичен инсулт трябва да се провежда лечение с интравенозен rt-PA до третия час след инцидента (най-добре е до 90-ата минута), ако няма противопоказания за системна тромболиза (клас I, А) * Aspirin e единственият друг медикамент с доказана ефективност при остър исхемичен инсулт. Може да се прилага перорално като допълнителна терапия при повечето от пациентите, като се назначава между 24 и 48-ия час след инцидента (клас I, А). Препоръчваната от ASA/AHA начална доза е 325 mg. * Aspirin не е алтернатива на системната тромболиза. Той не трябва да се въвежда през първите 24 часа след rt-PA.