Обструктивната сънна апнея e честа причина за хронична кашлица



01/02/2008
Хроничната кашлица (ХК) е кашлица с продължителност повече от осем седмици при възрастни и четири седмици при деца. Провеждането на етиологично лечение при тези пациенти, в 80% от случаите, води до положителни резултати. Най-честите причини за ХК са: синдром на резистентност на горните дихателни пътища, бронхиална астма и гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ). Фокусирането върху диагнозата и терапията на тези състояния е най-ефективния начин за лечение на ХК. Независимо от това, в 25% от случаите, причината за кашлицата не може да бъде установена. Обструктивната сънна апнея (ОСА) се дефинира като прекъсване на дишането (апнея) по време на сън, което превишава условно приетата продължителност от 10 секунди. Хипопнеята е по-кратък период на нарушена вентилация, с кислородна сатурация около 50%. Представяме ви три случая на болни с етиологично неустановена ХК, при които се диагностицира ОСА (1). Клиничен случай 1 52-годишен пациент, бивш пушач, се обръща за помощ по повод на кашлица, с продължителност три месеца, която се засилва в легнало положение, провокира се от миризми и цигарен дим. При болния е проведено лечение с няколко курса антибиотици, без ефект върху оплакването му, като съобщава още за диспнея при усилия, леки симптоми на ГЕРБ, запушване на лява ноздра, девиация на носната преграда. Пациентът е с двегодишна анамнеза за артериална хипертония и хиперхолестеролемия, за които е провеждал лечение с bendroflumethiazide, valsartan, doxazoscin и статин. От прегледа, проведената спирометрия и рентгенография на бял дроб, не се установяват патологични изменения. Допълнително, за изключване на бронхиална астма, еозинофилен бронхит, бронхиектазна болест и левокамерна дисфункция, се провеждат метахолинов тест, изследване на храчка за брой на еозинофилите, компютърна томография на торакс и ехокардиография, които са в норма. Поставя се диагноза ГЕРБ и ринит, за които се назначава продължителна терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI) и носни капки с кортикостероиден препарат. При контролен преглед на шестия и 12 месец, симптомите на ГЕРБ и ринита са овладяни, но ХК персистира. Три години по-късно, освен от ХК, болният се оплаква от дневна сънливост, летаргия и апнея. При насочен разговор се разбира, че подобни оплаквания е имал още в самото начало на заболяването. При прегледа се установява малък орофарингс, а след провеждане на полисомнография се диагностицира ОСА. След започване на терапия с постоянно позитивно въздушно налягане (continuous positive airway pressure - СРАР), ефектът от лечението се отчита незабавно с подобряване на концентрацията през деня, изчезване на ХК в рамките на шест седмици и намаляване на броя на антихипертензивните медикаменти. Клиничен случай 2 73-годишна жена, бивша дългогодишна пушачка, с анамнеза за ХК от 18 месеца, се оплаква от суха, дразнеща кашлица, която нарушава нормалната й дневна активност и съня. Пациентката е със захарен диабет, артериална хипертония, предсърдно мъждене, аортофеморален байпас поради периферна съдова болест. Малко след появата на кашлицата е диагностицирана ОСА (полисомнографски), но пациентката не е била убедена в диагнозата. Тя отказва предложената й терапия с СРАР и продължила да търси друга причина за сухата кашлица. От рентгенографията на бял дроб не се установяват патологични изменения. При провеждане на спирометрия се отчита намаляване на функционалните показатели от рестриктивен тип, дължащо се на наднорменото й тегло. Назначената амбулаторно терапия с инхалаторни кортикостероиди, бързодействащи и дългодействащи бронходилататори, високи дози PPI, е била неуспешна. В клиниката болната се съгласява на лечение с СРАР. Подобряване в общото състояние се отчита на първата седмица от започване на терапията, като пристъпите на ХК намаляват с 80% към шестата седмица, което води до подобряване на качеството на живот и сън. Клиничен случай 3 46-годишна жена търси медицинска помощ по повод на кашлицата през цялото денонощие, която не се свързва с провокиращи фактори. При пациентката липсват други симптоми (диспнея, хриптене) или такива от страна на гастроинтестиналния тракт или горните дихателни пътища. Оплакването й е от една година. Лекувана е с инхалаторни кортикостероиди и носни капки - без ефеkт. Съпругът й съобщава за наскоро появило се хъркане, без епизоди на апнея, както и дневна сънливост. Пациентката е без придружаващи заболявания и никога не е пушила. От прегледа, проведената спирометрия и рентгенография на бял дроб, не се установяват патологични изменения. Диференциално-диагностично се обсъждат бронхиална астма, еозинофилен бронхит, бронхиектазна болест. Метахолиновият тест, изследването на храчка за брой на еозинофилите и компютърната томография на торакса, са нормални. Провежда се полисомнография и се установява ОСА. Започва се терапия с СРАР и кашлицата значително се повлиява още на петия ден. Обсъждане Тежкото и продължително хъркане, внезапно събуждане със задух или апнея, сънливост през деня, са едни от характерните симптоми на ОСА. Това нарушение в съня се свързва и с редица неспецифични симптоми: * намалена способност за концентрация, влошена памет, промени в настроението * нощно изпотяване, никтурия, сутрешна сухота в устата * неспокоен сън, сутрешно главоболие * еректилна дисфункция, намалено либидо * депресия Затлъстяването и голямата вратна обиколка са особено показателни за тежка ОСА, тъй като водят до разрастване на меките тъкани около горните дихателни пътища. Рискови фактори са напреднала възраст, мъжки пол и употреба на алкохол. Пациентите с ОСА страдат по-често от възпалителни процеси и вибрационно травмиране на горните дихателни пътища (ГДП), в резултат на силното хъркане и честите епизоди на въздушна обструкция, които увреждат епителните клетки и подпомагат инфилтрацията на лигавицата (lamina propia) с клетки на възпалението. Тези болни имат повишена концентрация на медиаторите на възпалението в ГДП, които повишават чувствителността на рецепторите за кашлица, което води до засилен кашличен рефлекс, подобно на механизма при астма и еозинофилен бронхит. Друга важна причина за появата на кашлица при пациентите с ОСА е ГЕРБ. Епизодите на сънната апнея увеличават трансдиафрагмалното налягане, което води до слабост на долния езофагеален сфинктер и кардията на стомаха. Установено е, че пациентите с ОСА имат повишена честота на ГЕРБ, като терапията с СРАР намалява рефлукс езофагита при тях. Епизодите на хронична хипоксия, водят до сърдечни аритмии, както и до полицитемия, поради повишена секреция на еритропоетин. Усложнения на обструктивната сънна апнея са: пулмонална хипертония; деснокамерна недостатъчност; ритъмни нарушения; хиперкарбия; инсулт; миокарден инфаркт. Полисомнографското изследване на съня е най-точният метод за установяване на нарушение на дишането по време на сън. То включва електрофизиологична и респираторна част: * електроенцефалографско мониториране на мозъчната активност (ЕЕГ) * регистрация на мускулния тонус и очните движения * следене на дихателните усилия, дихателния поток и сатурация За по-голямо удобство, може да бъде използвана дихателна (респираторна) полиграфия, която регистрира само дишането по време на сън и представлява съкратен вариант на полисомнографията. Данните от полисомнографията се използват за изчисляване на индекса на апнея/хипопнея (AHI). Той представлява среден брой на паузите с продължителност над 10 секунди по време на един час сън, като резултатите се класифицират в четири групи: <5, от 5 до <15, от 15 до /=30. При AHI >15 обструктивната сънна апнея се определя като тежка. Терапията на ОСА е консервативна, но в някои случаи се налагат и оперативни интервенции. Най-ефективно е лечението с апаратите за СРАР, които осигуряват постоянен въздушен поток през горните дихателни пътища, като по този начин се предотвратява колапса и възникването на обструкция в ГДП, които са в основата на патофизиологията на апнеите. (КП) Използвани източници: 1. Birring S., Ing A., Chan K. et al. Obstructive sleep apnoea: a cause of chronic cough. Cough 2007, 3:7 www.coughjournal.com 2. American College of Chest Physicians (ACCP): Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006, 129:1S-23S www.chestjournal.org