Обриви в неонаталния период



01/02/2008
Педиатрите и общопрактикуващите лекари, които се грижат за новородени, трябва да могат да разпознават най-честите обриви в неонаталния период, според обзор на д-р Nina O’Connor и сътр. от Chestnut Hill Hospital Family Practice Residency Program, Philadelphia, САЩ, публикуван през януари в American Family Physician (1). Авторите систематизират етиологията, клиничната изява, лечението и прогнозата при най-честите обривни единици в неонаталния период. Преобладаващата част от кожните промени при новородените са физиологични, но някои от тях изискват допълнителни изследвания за отхвърляне на инфекциозна етиология или системно заболяване. Обривите, появили се през първия месец след раждането, тревожат родителите и нерядко са причина за търсене на специализирана помощ. Преходни съдови феномени Те включват два типа реакции – мармориране на кожата (cutis marmorata) и феномен на Harlequin. Транзиторните съдови феномени могат да се разглеждат като физиологични адаптационни промени при преминаване към екстраутеринния начин на живот. Марморирането обхваща симетрично трупа и крайниците, провокира се от ниска температура и изчезва при затопляне на тялото. Този тип реакция може да се проявява през първите няколко месеца и не изисква лечение. Феноменът на Harlequin се наблюдава, когато детето лежи на една страна. Проявява се със зачервяване на ангажираната страна и побледняване на контралатералната половина. Реакцията започва внезапно и продължава между 30 секунди и 20 минути. Изчезва при плач и раздвижване. Засяга около 10% от доносените новородени, но често остава незабелязан. Пикът е между втория и петия ден след раждането, но може да продължи до третата седмица. Приема се като реакция на незрялост на хипоталамусния център, контролиращ дилатацията на съдовете. Erythema toxicum neonatorum Erythema toxicum neonatorum се наблюдава основно при еутрофични доносени новородени, с честота между 40 и 70%. Представлява макулопапулозен обрив по лицето, тялото и крайниците (без да обхваща дланите и ходилата), представен от бледа централна зона и периферно зачервяване. Манифестира се през второто-третото денонощие след раждането. Често в центъра на лезията се оформя везикула. Приема се за алергична реакция, доказателство за което е съпътстващата еозинофилия. Хистологичното изследване (оцветяване по Giemsa, Gram) на материал от лезиите също показва наличието на еозинофилни клетки. Състоянието не налага лечение. Някои инфекции (Candida, Herpes simplex virus, Staphyloccocus) също могат да се проявят с макулопустулозен обрив в неонаталния период, което налага провеждането на допълнителни изследвания за тяхното изключване в определени случаи (атипична локализация, нарушено общо състояние). Транзиторна неонатална меланоза Везикулопустулозен обрив се среща рядко (5% при чернокожи, под 1% при децата от европеидната раса). За разлика от лезиите при erythema toxicum neonatorum, при меланозата липсва периферно зачервяване. Везикулите лесно руптурират. Оздравяването е с хиперпигментации под формата на макули за период от три-четири седмици. Засягат се всички части на тялото, включително дланите и ходилата. Правилното диагностициране на транзиторната неонатална меланоза води до избягване на допълнителните изследвания и на включване на антибиотично лечение за предполагаема инфекциозна патология. Характерен белег са хиперпигментните лезии при оздравяване, които не се срещат при нито един обрив, предизвикан от инфекциозен причинител. Acne neonatorum Засяга около 20% от новородените. Състои се от комедони, разпространени предимно по челото, носа, бузите. Могат да се развият папули и пустули. Аcne neonatorum е резултат на хормонална стимулация на мастните жлези от майчините или собствените андрогени. Родителите трябва да знаят, че състоянието се самоограничава и преминава спонтанно за три-четири месеца, без да остават белези. В преобладаващата част от случаите не се налага лечение. При необходимост може да се използва 2.5% лосион на benzoyl peroxide (обширни лезии, които персистират за дълъг период от време). Упоритите, неповлияващи се лезии, съпътствани от други симптоми на хиперандрогенизъм, трябва да насочат клинициста към търсене на вродена надбъбречна хиперплазия, вирилизиращ тумор или други подлежащи ендокринопатии. Мilia Представляват малки, 1-2 mm, бели или жълтеникави папули, резултат от отлагане на кератин в дермата. Наблюдават се при почти 50% от новородените. Локализирани са по лицето, но също и по горната част на тялото и крайниците. Изчезват спонтанно още през първия месец. Miliaria Дължат се на ретенция на пот поради частично запушване на потните жлези. Засяга около 40% от децата. Както милиите, така и miliaria, са резултат от незрялост на кожните структури. Различават се две форми на miliaria – crystallinа и rubra. Miliaria crystallina се манифестира като малки, 1-2 мм, везикули, изпълнени с бистра течност, обхващащи главата, врата и тялото. Везикулите руптурират, с последваща десквамация. Miliaria rubra, известна още като топлинен обрив, се предизвиква от пълната обструкция на каналите на потните жлези. Лезиите представляват малки папули и везикули, разположени върху покритите части на кожата. Профилактиката изисква да се избягва претоплянето, охлаждащи бани, аерация. Себороичен дерматит Себороичният дерматит e изключително често срещано заболяване, което засяга лицето, врата, скалпа, зоните, подложени на триене. Кожата е зачервена, лъскава, покрита с жълтеникави, мазни крусти. Причинява се от гъбичката Malassezia furfur (известна по-рано като Pityrosporum ovale). Значение има и повишената секреция на мастните жлези. Генерализираната форма, съпътствана от изоставане във физическото развитие и персистиращ диариен синдром, насочват към имунодефицитно състояние. Диференциалната диагноза изисква да се изключи атопичен дерматит. Проспективно проучване на Mimouni и сътр. проследява кърмачета със себороичен дерматит за среден период от 10 години. В края на изследването, близо 85% от децата са били здрави. При 8% заболяването е персистирало, а при 6% диагнозата е ревизирана като атопичен дерматит, което показва трудностите при разграничаване на двете състояния в кърмаческа възраст (2). Заболяването преминава спонтанно до края на първата година. Ако то персистира или лезиите се разпространят, са възможни няколко терапевтични подхода. Терапия на първи избор са шампоаните, съдържащи катран. Салициловата киселина не се препоръчва поради риск от системна абсорбция. Резултатите от две рандомизирани проучвания подкрепят използването на ketoconazole, крем или шампоан, при липса на ефект от терапията на първи избор (3). Друга алтернатива са локалните кортикостероидни препарати. Данните от мета-анализ показват, че Nizoral, приложен локално, както и стероидните препарати са ефективни при лечение на себороичния дерматит при кърмачета, като кеtoconazole има по-добър ефект при профилактиране на рецидивите (4). (КД) Използвани източници: 1.O`Conner N., Ham P. Newborn skin: Common Rashes. Am Fam Physician 2008; 77: 47-52 www.aafp.org 2. Mimouni K., Mukamel M. et al. Prognosis of infantile seborrheic dermatitis. J Pediatr 1995; 127(5): 744-746 http://journals.elsevierhealth.com 3. Zeharia A., Mimouni M. et al. Treatment with bifonazole shampoo for scalp seborrhea in infants and young children. Pediatr Dermatol. 1996; 13(2): 151-153 www.blackwell-synergie.com 4. Cohen S. Should we treat infantile seborrhoeic dermatitis with topical antifungals or topical steroids? Arch Dis Child 2004; 89(3): 288-289 http://adc.bmj.com