Нови стандарти за лечение на клинично локализиран рак на простатата



01/02/2008
Нови стандарти за лечение на клинично локализиран рак на простатата публикува American Urological Association (AUA), пълният текст на които може да намерите на www.auanet.org/Guidelines/. 1. Първоначалното изследване и обсъждане на различните терапевтични варианти с пациенти са задължителни, като се имат предвид очакваният период на преживяемост, общото здравословно състояние и характеристиките на тумора. При вземането на решение е необходимо да се има предвид в по-голяма степен очакваната преживяемост, отколкото хронологичната възраст, се казва в новите указания. Общото здравословно състояние има значително влияние върху продължителността на живота, отговора и евентуалните странични действия на терапията. Една от най-важните промени в новите стандарти е препоръката за класифициране на риска към момента на поставяне на диагнозата. Значението на тази категоризация е доказано от клинични изследвания, които показват предимствата по отношение на биохимичния рецидив и свързаната със заболяването смъртност, когато пациентите са разделени на групи според стойностите на простатноспецифичния антиген (PSA), скор на Gleason и клиничното стадиране, според резултатите от ректалното туширане. В зависимост от тези показатели са създадени различни скали за риска, като нито една от тях не е с особени предимства пред останалите. Поради това, AUA разделя пациентите в три групи: нисък, умерен и висок риск. 2. Терапевтичните възможности и алтернативи при клинично локализиран рак на простатата са: изчаквателно поведение, активно наблюдение, интерстициална брахитерапия, външна лъчетерапия и радикална простатектомия. Първичната хормонална терапия или андроген депривационната терапия могат да се използват за постигане на контрол на симптомите при болни, при които дефинитивното лечение не е възможно. Новите указания не препоръчват първичната андроген депривационна терапия като терапевтичен вариант при локализирано заболяване. В новите стандарти не се разглеждат други терапевтични алтернативи като криотерапия, високо интензивен локален ултразвук и високодозова интерстициална брахитерапия, поради ограничени налични данни и краткострочно проследяване. При клинично локализиран рак на простатата е необходимо лекарите да информират пациентите за предимствата и недостатъците на различните основни първоначални методи за проследяване и лечение - активно наблюдение, лъчетерапия (външна лъчетерапия и брахитерапия) и радикална простатектомия. 3. Препоръки за терапия * нисък риск. Подходящи за тази група болни като монотерапия са: активно наблюдение; интерстициална простатна брахитерапия; външна лъчетерапия; радикална простатектомия, като липсват достатъчно данни, които да определят предимството на един или друг метод. Изборът на лечение трябва да се базира на отделителната, сексуалната и дебелочревната функция на пациента. Съществуват две рандомизирани клинични проучвания, резултатите от които показват, че високата доза лъчетерапия намалява риска за повторно повишаване на PSA, както и едно рандомизирано клинично проучване, което показва, че радикалната простатектомия е свързана с по-ниска честота за рецидив и смърт от заболяването, в сравнение с изчаквателното поведение. Експертите дефинират и разликата между активното наблюдение и изчаквателното поведение. Активното наблюдение включва често изследване на PSA, ректално тиширане, проверка за налични симптоми и периодични биопсии, последвано от лечение при наличие на данни за туморна прогресия. От друга страна, изчаквателното поведение е фокусирано в по-голяма степен върху качеството на живота и акцентира върху палиативни грижи. * умерен риск. При тази група болни е уместно прилагането на изчаквателно поведение, интерстициална простатна брахитерапия, външна лъчетерапия и радикална простатектомия. Няма достатъчно данни за предимство на един или друг метод. При избора на терапия трябва да се има предвид както желанието на пациента, така и функционалното състояние на отделителната, сексуалната и дебелочревната функции. При определяне на терапията трябва да се има предвид, че според резултати от рандомизирано клинично проучване, приложението на неоадювантна и съпътстваща хормонална терапия за период от шест месеца може да удължи преживяемостта на пациенти, които са избрали външна лъчетерапия с конвенционални дози. Резултати от друго рандомизирано клинично проучване сочат, че радикалната простатектомия е свързана с по-нисък риск за рецидив, свързана със заболяването смърт и подобрена преживяемост, в сравнение с активното наблюдение. Данни от други две рандомизирани клинични изследвания показват, че високодозовата лъчетерапия може да намали риска за рецидив на заболяването (повишаване на PSA). Новите стандарти препоръчват при болни, които избират активното наблюдение, да се определя цел на втората линия терапия (терапевтична или палиативна), като се спазват съответните правила за проследяване. Подобни са и препоръките за пациенти с нисък риск. * висок риск. Въпреки че активното наблюдение, интерстициалната простатна брахитерапия, външната лъчетерапия и радикалната простатектомия са варианти за лечение на високорисковия локализиран рак на простатата, честотата на рецидиви в тази група е висока. Рандомизирани клинични проучвания показаха, че радикалната простатектомия е свързана с по-нисък риск за фатален изход, рецидив и подобрена преживяемост, в сравнение с изчаквателното поведение. Резултати от други две изследвания сочат, че адювантната и съпътстващата хормонална терпия могат да удължат преживяемостта при пациенти на лъчетерапия. Комбинирането на външна лъчетерпия с хормонална терапия може да увеличи преживяемостта. * допълнителни препоръки за терапия. Хормоналната терапия като първи избор за лечение се прилага рядко при болни с локализиран рак на простатата, с изключение на използването й като палиативна терапия при симптоматични пациенти с по-екстензивен и нискодиференциран тумор или с кратка преживяемост. За съжаление, въпреки натрупания опит за лечение на клинично локализирания рак на простатата през последните 10 години, все още няма достатъчно данни, въз основа на които ясно да се дефинират показателите за краен изход на заболяването (преживяемост, период без прогресия и прогресия към метастазиране). Повечето проучвания използват нивото на PSA като мярка за дългосрочен контрол на заболяването, но наличието на разнообразни дефиниции прави невъзможно обективното сравняване на резултатите от различните видове терапии. Друго ограничение е липсата на достатъчно рандомизирани клинични проучвания, които директно да сравнят резултатите от различните видове терапии. Поради липсата на достатъчно клинични проучвания и значителни ограничения на наличните данни, експертите не са в състояние да изработят стандарти или ясни препоръки за значителна част от проблемите, с които се сблъскват лекарите при лечението на локализирания рак на простатата. Поради това, в повечето случаи се говори за варианти на лечение, отколкото за стандарти или препоръки. (ИТ) Използван източник: 1. Thompson I., Thrasher J., Aus G. et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007; 177: 2106-2131 www.jurology.com