Metformin и промяната в стила на живот са ефективни срещу индуцираното от антипсихотиците увеличаване на теглото



01/02/2008
Metformin и интервенциите за поведенческа промяна, самостоятелно или в комбинация, могат да контролират наддаването на тегло и нарушенията в инсулиновата чувствителност, индуцирани през първата година от терапията с атипични антипсихотични средства, показаха резултатите от плацебо-контролирано проучване на възрастни пациенти с шизофрения, публикувани през януари в Journal of the American Medical Association (1). При болните с изразено увеличаване на изходното тегло (над 10%), трябва да се обсъжда едновременното прилагане на интервенции за промяна в стила на живот и metformin, а при случаите, които не могат да спазват диетичен и двигателен режим, може да се прилага само metformin, смятат авторите. Втората генерация атипични антипсихотични средства (ААПС) се използва все по-често за лечение на пациенти с психотични симптоми и сериозни разстройства в поведението, но тези медикаменти могат да водят до нежелани метаболитни действия като наддаване на тегло, хиперлипидемия, централно затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и развитие на диабет тип 2. Данните от наскоро публикувано проучване показаха, че 78.8% лекуваните с ААПС увеличават изходното си тегло с повече от 7%. Clozapine и olanzapine водят до най-голямо натрупване на тегло, quetiapine и risperidone имат интермедиерно действие, а ziprasidone и aripiprazole се свързват с най-лекостепенен ефект. Механизмите, които могат да обясняват нежеланото действие, вероятно са свързани с повишения апетит и намалената инсулинова чувствителност. Установено е, че metformin (медикаментът е бигванидин, които потиска чернодробната продукция на глюкоза и в по-лека степен подобрява инсулиновата чувствителност) води до намаляване на теглото при пациенти с диабет тип 2, както и при хора със затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс. В проучването са участвали 128 пациенти с първи психотичен пристъп, на възраст от 18 до 45 години (средно 26 години, 50% мъже), които през първата година от лечението с ААПС - clozapine, olanzapine, risperidone или sulpiride - са увеличили изходното си тегло с над 10%. 7% от участниците са имали фамилна анамнеза за диабет. Болните са били със стабилно подобрено състояние в края на първата година, като дозата на всеки един от четирите ААПС е била променяна с не повече от 25% в рамките на три месеца. На фона на прилаганата терапия с ААПС, пациентите са били рандомизирани за период от 12 седмици в четири групи по 32 души: 750 mg/ден metformin плюс интервенция за промяна в стила на живот; 750 mg/ден metformin самостоятелно; интервенция за промяна в стила на живот плюс плацебо или само плацебо (контролна група). Интервенциите за промяна в стила на живот са включвали: поведенческа терапия, диетична интервенция (мазнини под 30% от общия дневен енергиен внос) или индивидуализирана двигателна програма (бързо ходене 30 минути дневно). Първичните крайни показатели за оценка са включвали: промени в теглото, промени в индекса на телесна маса (BMI), обиколка на талията, ниво на кръвна глюкоза на гладно, ниво на инсулин на гладно, индекс на инсулинова резистентност – IRI (за целта е използван HOMA – модел за определяне на метаболитната хомеостаза). Вторичните показатели са били: промени в Positive and Negative Symptom Scale и нежелани странични действия. След 12 седмици, пациентите в трите групи (с изключение на контролите на плацебо) са постигнали значими намаления в първичните крайни показатели като BMI, обиколка на талията, нива на инсулин и IRI. Интервенцията за промяна в стила на живот плюс metformin е довела до най-голяма редукция на тегло, а самостоятелното прилагане на metformin е било по-ефективно за повишаване на инсулиновата чувствителност от интервенцията за промяна в стила на живот плюс палацебо. При всички пациенти е било постигнато стабилно подобрение на психичното състояние, без разлики между четирите групи в честотата или типа на нежеланите странични действия. Не са регистрирани епизоди на хипогликемия при лекуваните с metformin. По време на 12-седмичния период не се е наложило коригиране на дозите на терапията с невролептици. Не е ясно дали постигнатото подобряване в контрола на теглото и инсулиновата чувствителност може да бъде поддържано след 12-ата седмица, както и дали различна доза на metformin би могла да има друг ефект. Тъй като проучването е проведено сред китайци, неговите автори не се ангажират с твърдение, че резултатите могат да бъдат генерализирани и за популация от европеиден произход . Наддаването на тегло, индуцирано от прилагането на ААПС, е сериозен проблем. То е втори удар за пациентите с шизофрения или с биполярно разстройство. При тях основното заболяване може да води до наддаване на тегло и свързани със затлъстяването метаболитни нарушения, които повишават сърдечносъдовия риск. Лечението с ААПС увеличава допълнително този риск, като вероятните механизми затова са посочени на (2). За да намалят тежестта на метаболитните проблеми, клиничните психиатри трябва да прилагат възможно най-ниската доза ААПС, необходима за контрол на психотичните симптоми. В хода на терапията с ААПС пациентите трябва да бъдат наблюдавани за развитието на метаболитен синдром, затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс или диабет тип 2, особено ако е необходимо да се прилагат по-високи дози. “Нужно е да се проведе поне още едно рандомизирано проучване, което да потвърди, че metformin* може да бъде от полза при специфична група от пациенти с шизофрения – това са случаи с много изразено наддаване на тегло (над 10%) или с метаболитен синдром, или с новопоявил се диабет тип 2 в хода на терапията с невролептици”, коментират авторите. Най-голям ефект върху неблагоприятните метаболитни ефекти на атипичните антипсихотици при пациенти с шизофрения е бил постигнат при прилагането на комбинацията от интервенция за промяна в стила на живот и metformin. За 12 седмици това лечение е било свързано със значима редукция на теглото, BMI, нивата на кръвната глюкоза на гладно и IRI. Тези първоначални данни не означават, че при всички пациенти трябва да се назначава metformin заедно с предписваната терапия с атипични антипсихотици за контрол на симптомите на шизофрения, пишат в заключение изследователите. (ДЯ) *Дългосрочното приложение на metformin може да води до дефицит на В12 и на фолиева киселина. Използвани източници: 1.Wu R., Zhao J., Jin H. et al. Lifestyle intervention and metformin for treatment of antipsychotic-induced weight gain: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:185-193 http://jama.ama-assn.org 2.Akhtar S., Kelly C., Gallagher A., Petrie J. Newer antipsychotic agents, carbohydrate metabolism and cardiovascular risk. Br J Diabetes Vasc Dis 4(5):303-309 www.bjdvd.co.uk и www.medscape.com/viewarticle/493571