Клинични прояви и терапевтично поведение при най-честите хранителни разстройства в детска възраст



01/02/2008
Клиничните прояви и терапевтичното поведение при най-честите хранителни разстройства в детска възраст са представени в обзор, публикуван в Archives of Disease in Childhood (1). “Хранителните разстройства - anorexia nervosa, bulimia nervosa и техните варианти, се наблюдават предимно при подрастващи и са по-характерни за женската популация,” коментира д-р Simon Gowers, професор по детска психиатрия в University of Liverpool. „Независимо, че те са познати отдавна, научните доказателства за тяхното лечение са недостатъчни, поради което наличните клинични указания са изградени предимно върху консенсусни мнения на експерти, отколкото върху научни факти. Съвместната работа на педиатри и психиатри е ключов момент в терапията им, като прогнозата често е неблагоприятна.” Първите прояви на анорексия могат да започнат дори на осемгодишна възраст, като пикът на заболяването е между 15-18 години. Системният отказ от храна, съчетан с интензивно физическо натоварване, води до драстична загуба на тегло до степен на кахексия и поддържането му около критичните стойности. Телесната маса е в границите на 15% от долната граница за възрастта. Пубертетното развитие липсва или е забавено. Наблюдава се закъсняване на първия менструален цикъл или вторична аменорея. Много често нарушението се съпътства и от депресия, суицидни намерения, обсесивни разстройства, ограничаване на социалните контакти. Болните имат нарушена схема в себевъзприятието. Булимията започва в по-късна възраст, обикновено след 13 години и се среща много по-често от анорексията. Характеризира се с пристъпи на приемане на огромни количества храна и поддържане на теглото в нормални граници чрез самопредизвикани повръщания и системна злоупотреба с лаксативни средства и диуретици. Някои девойки и млади жени с диабет 1 пропускат умишлено инсулиновите си инжекции или си поставят по-малки дози инсулин с цел да отслабнат на тегло. Това нарушение се нарича „диабулимия“. Контролът на диабета при тези случаи е незадоволителен – нивата на кръвната глюкоза и на гликирания хемоглобин са високи. Практикуващите подобно поведение са застрашени от повтарящи се епизоди на диабетна кетоацидоза, от кома, от ранно развитие на хронични усложнения, особено на диабетна нефропатия и ретинопатия. За диабулимия трябва да се мисли, когато девойката или младата жена с диабет тип 1 се храни повече от обичайното, но отслабва на тегло. Полиурията и глюкозурията също са сигнални признаци. Предизвикаването на умишлена глюкозурия чрез манипулиране на инсулиновите дози е сходно на средствата, които булимичките без диабет използват (самопредизвикано повръщане, прием на лаксативни средства или на диуретици). Честото повръщане или взимането на пургативни средства (лаксативни средства и диуретици) води до тежки електролитни разстройства, които са причина за опасни сърдечни аритмии, дори с летален изход. Стомашната киселина, която постъпва в устата чрез предизвиканото повръщане, разрушава емайла на зъбите. В сравнение с анорексичките, жените с булимично разстройство, не са социално изолирани, нито свръхперфекционистки, но са по-склонни към алкохолизъм и наркомании. Атипичните форми на хранителните разстройства са много по-чести от класическите синдроми. Другите прояви в тази възраст включват нарушения, свързани с консумирането само на определен тип храни, както и други фобийни и обсесивни разстройства, които се характеризират със засягане на хранителните навици. Те, обаче, се различават от анорексията и булимията по своята психопатология и начина на лечение. В допълнение на детайлно снетата анамнеза както по данни на родителите, така и на болните и цялостния физикален преглед, изследването включва поредица от тестове като Child versions of the Eating Attitudes Test (ChEAT) и Eating Disorder Examination. „Подходът трябва да е индивидуален и съобразен с възрастта на пациента, като важен момент е участието на родителите, които не само осигуряват информация относно анамнезата на заболяването, но и трябва да осъзнаят своята роля при разрешаването на проблема,” пише авторът. „От друга страна, индивидуалните сесии позволяват да се идентифицират рисковите фактори в семейната, социалната среда и в училище, които са отключили разстройството, както и да се изследва психичния статус, когнитивните функции и нагласата на болните”. Физикалните и лабораторните изследвания включват определяне на степента на малнутриция, електролитните и метаболитни нарушения (хипогликемия, хипохолестеролемия). Установяват се намалени нива на лутеинизиращия хормон, на естрогените и тестостерона, на инсулиноподобния растежен фактор и повишени нива на кортизол. ЕКГ показва брадикардия и нисък волтаж. УЗД визуализира промените в яйчниците. В диференциално-диагностичен план трябва да се изключат диетите, хипертиреоидизъм и диабет; органични причини за диария като възпалителни чревни заболявания; хипогонадизъм поради заболявания на хипофизата или яйниците; депресивни или обсесивни разстройства. До момента липсват големи рандомизирани клинични изпитвания с медикаменти при болни с анорексия, но предварителните данни с olanzapine показват,че той има добра поносимост и е ефективен при нормализиране на теглото, както и за намаляване на пристъпите на безпокойство и възбудимост по време на хранене (2). Наскоро проведен мета-анализ доказва липсата на ефект от приложението на антидепресанти при анорексия, поради което те не се препоръчват (3). „В случаите когато анорексията се съпровожда със силно изразено безпокойство, обсесии или депресивни епизоди, могат да се използват селективните инхибитори на обратното залавяне на серотонина (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI)”, според д-р Gowers. При възрастни с булимия, антидепресантите имат изразен „антибулимичен” ефект, като техният прием е свързан със сигнификантно намаляване на епизодите на преяждане и самопредизвикано повръщане. Засега липсва официално становище за захранването, но повечето експерти препоръчват пациентите да наддават средно по 1 kg седмично при лечение в болница и 0.5 kg седмично, ако терапията се провежда в амбулаторни условия. Захранването с назогастрална сонда е средство на последен избор. То се налага при пациенти, които категорично отказват да приемат храна. След първоначалното наддаване на тегло до безопасни стойности, хранителният режим може да се коригира, но така че телесната маса да се поддържа в нормални граници и да не се нарушават процесите на растеж и развитие. По време на захранването трябва да се избягва натоварването на болните с по-големи количества храна и течности, особено при тези в състояние на кахексия, за да не се провокират фатални водно-електролитни нарушения. Препоръчва се стриктно проследяване на артериалното налягане, сърдечната честота и електролитната хомеостаза (фосфор, калий, магнезий). Когнитивно-поведенческата терапия (сognitive-behavioral therapy - CBT) има за цел да наложи промяна в поведението и модела на мислене, които провокират хранителното разстройство. Най-често СВТ включва 20 индивидуални сесии със средна продължителност около пет месеца. Тя е ефективна при възрастни с булимия. Фамилната терапия е най-използваният метод за лечение при подрастващи с анорексия. Тя се фокусира не толкова върху процесите, довели до хранителното разстройство, колкото върху промяната в поведението на детето, която ще доведе до здравословното му хранене. Родителите се насърчават да участват активно, като ефективността се определя най-вече от влиянието, което те имат в семейството, както и от междуфамилните взаимоотношения (4). Хоспитализация се налага при децата в тежко общо състояние, за да се осигури безопасно захранване и да се започне интензивна психотерапия. Възможно е да се появят трудности в продължаване на лечението след дехоспитализация. Единственото проведено до момента проучване показва, че амбулаторното лечение при пациенти с анорексия е толкова ефективно колкото и в болнични условия с изключение на болните в тежко състояние (5). „Фамилната терапия, както и индивидуалният терапевтичен подход, насочен към изготвянето на мотивационни програми, бележат все по-голям успех през последните години. Изготвянето на точни указания за лечението все още е затруднено поради липсата на достатъчно мащабни клинични изпитвания,”, пише авторът в заключение. (КД) Използвани източници: 1. Gowers S. Management of eating disorders in children and adolescents. Arch Dis Child Online October 9, 2007 http://adc.bmj.com 2. Brouchie A., Goldfield G. et al. Olanzapine use as an adjunctive treatment for hospitalized children with anorexia nervosa: case reports. Int J Eat Disord 2003; 33: 98-103 www.interscience.wiley.com 3. Claudino A., Hay P, et al. Antidepressants for anorexia nervosa. Cochrane database of systemic reviews 2007; 3 www.cochrane.org 4. Lock J., Le Grande D. family-based treatment of eating disorders. Int J Eat Disord 2005; 37 Supplement: S64-S67 5. Meads C., Gold L. et al. How effective is outpatient care compared to inpatient care for treatment of anorexia nervosa: A systemic review. European Eating Disorders Review 2001; 9: 229-241 www.interscience.wiley.com