Катетърната аблация след миокарден инфаркт намалява камерните тахиаритмии, нуждаещи се от дефибрилации с ICD



01/02/2008
Профилактичната радиофреквентна катетърна аблация на аритмогенната камерна тъкан при пациенти след прекаран миокарден инфаркт и имплантиран след епизод на аритмия кардиовертер дефибрилатор (ICD) намалява нуждата от дефибрилации с ICD и подобрява прогнозата, показаха резултатите от проучването SMASH-VT, публикувани през декември в The New England Journal of Medicine (1). Пациентите с преживян миокарден инфаркт (МИ) и спонтанни епизоди на камерна тахикардия или камерно мъждене са с висок риск за внезапна смърт, поради което терапията с ICD при тях е средство на избор за превенция на внезапната смърт (2). Проблемът е, че „шоковете” от ICD са болезнени и предшествани от синкопални прояви. При повече от 50% от случаите се наблюдава тревожност след активирането на дефибрилатора и депресия. Около 10 до 25% от болните се нуждаят от многократни „шокове” за кратки периоди от време (ICD storm), като въпреки това терапията не осигурява абсолютна защита от внезапна ритъмна смърт (тя е с честота около 5% при случаи без отговор към лечението с ICD). Възможност за намаляване на абсолютната честота на камерната тахикардия/мъждене е радиофреквентната катетърна аблация на зоната около цикатрикса след МИ, водещ до камерна тахикардия (аблация на субстрата за камерна аритмия). За целта се извършва електроанатомичен триизмерен мепинг (mapping) за идентифициране на аритмогенната тъкан при синусов ритъм или пейсиране. Проучването SMASH-VT (Substrate Mapping and Ablation in Sinus Rhythm to Halt Ventricular Tachycardia) има за цел да докаже, че профилактичната катетърна аблация след имплантирането на ICD при болни с МИ и преживян епизод на животозастрашаваща камерна аритмия може да намали епизодите на включване на устройството. В изследването са участвали 128 души с анамнеза за МИ с давност над един месец, с имплантиран дефибрилатор поради епизоди на хемодинамично нестабилна камерна тахикардия (49%), камерно мъждене (18%), синкоп с камерна тахикардия по време на електрофизиологичен тест (21%), новопоявила се камерна аритмия, лекувана преди с дефибрилация (12%). Те са били разделени в две групи от по 64 човека – първата е само с ICD, а при втората е проведена допълнително катетърна аблация, извършена по субстрат-базирания метод. Електроанатомичният мепинг е извършен с CARTO XP System (Biosence-Webster). Първичният критерий за оценка е преживяемост без епизод на терапия с ICD (включване на устройството – шокове или антитахикардно пейсиране), а вторичните са летален изход или ICD storm (най-малко три шока с ICD в рамките на 24 часа). Резултатите показват, че смъртността 30 дни след аблацията е нулева, без значими промени в камерната функция или функционалния клас по време на средния период на проследяване на пациентите от 22.5+/-5.5 месеца. 21 от болните само с ICD (33%) и осем в групата с ICD+аблация (12%) са имали нужда от терапия с ICD (-65% в групата с аблация, р=0.007). Шест пациенти (9%) в групата с ICD+аблация и 20 (31%) в групата само с ICD са получавали шокове от устройството (-73%, р=0.003). Аблацията не е е довела до повишаване на смъртността – 9% спрямо 17% от болните само с ICD (-41% в групата с аблация, р=0.29). Честотата на ICD storm не се е различавала значимо в двете групи - 6% от пациентите с аблация спрямо 19% от тези само с ICD (-70%). Данните от SMASH-VT потвърждават ползата от допълнителната катетърна аблация при пациенти с преживян миокарден инфаркт, усложнен с камерна аритмия и имплантиран ICD за превенция на внезапната смърт. Този терапевтичен подход подобрява значимо качеството на живот, като за период от две години намалява сигнификантно свободната от ICD терапия преживаемост и необходимостта от ICD шокове. (ОИ) Използвани източници: 1. Reddy V., Reynolds M., Neuzil P. et al. Prophylactic catheter abaltion for the prevention of defibrillator therapy. NEJM 2007; 357:2657-65. http://content.nejm.org 2. Hohnloser S., Kuck K., Dorian P. et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. NEJM 2004;351:2481-2488