Белодробна актиномикоза след лечение с infliximab на болест на Crohn



01/02/2008
Първи случай на белодробна актиномикоза, развила се като усложнение при пациент с болест на Crohn, лекуван продължително време с infliximab, и повлияна от интравенозно лечение с penicillin, бе представен през ноември в списание Thorax (1). Белодробната актиномикоза е относително рядко заболяване, причинено най-често от Actinomyces Israeli. Обикновено протича като пневмония с треска, загуба на тегло, кашлица, отделяне на храчки и болка в гърдите. Рентгенографската находка в белите дробове не е типична, но лезиите, анагажиращи гръдната стена и плеврата с деструкция на подлежащите костни структури, са високоспецифични. Известни са и милиарни форми на заболяването, като клиничните и рентгенографските данни често наподобяват малигнен процес или туберкулоза. Описани са случаи на актиномикоза след имуносупресия при трансплантация, химиотерапия, при HIV позитивни или болни от СПИН. Infliximab е химерично IgG1 моноклонално анти-TNF антитяло – първото одобрено от FDA за индукционна и поддържаща терапия при рефрактерни на конвенционално лечение форми на болест на Crohn. Медикаментът супресира Т-клетъчно медиирания имунитет като освен това намалява нивата на проинфламаторните цитокини IL-1 и IL-6, адхезионните молекули E-селектин и междуклетъчните адхезионни молекули. Опортюнистичните инфекции, свързани с лечението, са туберкулоза, кокцидиомикоза, хистоплазмоза, аспергилоза, легионелоза... Представеният клиничен случай е на 52-годишен мъж с анамнеза за висока температура от 12 дни, нощни изпотявания и непродуктивна кащлица. От девет години е с болест на Crohn (CD), засягаща терминалния илеум, поради което са проведени и четири резекции на илеоколона. Лечението с infliximab е започнато профилактично след последната резекция преди около четири години, което е довело до добър контрол на CD. Останалите имуносупресори в терапията са 6 mg budesonide и 125 mg mercaptopurine/ден. Въпреки анамнезата за контакт с туберкулозни болни, пробата на Mantoux е отрицателна и рентгенографията е нормална преди началото на лечението с infliximab. Температурата при прегледа е 38 градуса, с влажни хрипове в лява гръдна половина. Рентгенографията показва хомогенно сегментно засенчване в ляв горен лоб, без оформяне на кухина или плеврален излив. Хемоглобинът е 149 g/l, a левкоцитите 9.3 х 10 9/l. Взетите две хемокултури не показват растеж. Фиброоптичната бронхоскопия установява екзофитна белезникава маса в левия горен лобарен бронх. Цитологичното изследване на бронхиалния лаваж открива клетки от остра и хронична фаза на възпаление и реактивни пневмоцити. Пробата от бронхиалната биопсия доказва актиномикоза. Скоро след бронхоскопията пациентът е имал висока температура с треска и спадане на кислородната сатурация. Компютърната томография (КТ) на гръдния кош показва дифузен неравен инфилтрат, помътняване тип „матово стъкло” както и нодуларни помътнявания, най-изразени в горен ляв лоб на белия дроб. Пациентът е хоспитализиран, започнато е лечение с penicillin G, 3 милиона IU на всеки четири часа, clarithromycin 1 g/ден per os и кислородотерапия. 24 часа след постъпване в клиниката броят на левкоцитите се повишава до 15.2х10 9/l, 13.0 полиморфонуклеарни левкоцити. През следващите четири дни темепратурата спада и кислородната сатурация се подобрява. Пациентът е изписан с поддържащо лечение с penicillin G, 18 милиона IU с продължителна венозна инфузия през централен венозен катетър. Той е асимптомен три седмици след изписване, като КТ доказва обратна резорбция на по-голяма част от инфилтративните изменения. Интравенозният penicillin е спрян след пет седмици, като лечението е продължено с doxycycline 100 mg два пъти дневно. (ОИ) Използвани източниk: 1. Cohen R., Bowie W., Enns R. et al. Pulmonary actinomycosis complicating infliximab therapy for Crohn’s disease. Thorax 2007; 62:1013-1014 http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/62/11/1013