Възможности за лечение на диабетния макулен едем

Лазерната фотокоагулация и допълнителният прием на блокиращи пролиферацията средства (анти-VEGF терапия, интраокулярни кортикостероиди) могат да подобрят прогнозата при диабетна ретинопатия и последващ макулен едем, според обзорна статия, публикувана в Medscape Ophthalmology (1).

Диабетният макулен едем (DME) е резултат от микроваскуларни промени в ретината – хипергликемия-индуцираната смърт на перицитите и задебеляването на базалната мембрана водат до нарушаване на целостта на съдовете, с образуване на ексудат. Следва компенсаторна дилатация на кръвно-ретиналната бариера с повишена пропускливост на останалата капилярна мрежа и едем.

Фокалният едем на макулата се причинява от микроаневризми в централната макула, докато дифузният е последица от дилатиране на ретиналните капиляри в задния полюс. Ексудатът може да се визуализира чрез флуоресцентна ангиография, а количеството течност – с оптична кохерентна томография (OCT).

Ретиналната хипоксия се смята за една от причините за появата на едема, тъй като кислородолечението води до неговото намаляване и до подобряване на зрителната острота. Освен това, хипоксията индуцира повишена експресия на съдов ендотелен растежен фактор (vascular endothelial growth factor – VEGF), който от своя страна води до съдовата пропускливост и ретинална неоваскуларизация.

Лечението на DME включва премахване на микроаневризмите с лазерна фотокоагулация и блокиране на фактори като VEGF, които са основното звено в патогенетичната верига на усложнението.

Лазерна фотокоагулация

Проучванията DRS (Diabethic Retinopathy Study) и EDTRS (Early Treatment of Diabethic Retinopathy Study) доказаха, че лазерната фотокоагулация намалява риска за остра загуба на зрение с 50% при пациенти с високорискова пролиферативна диабетна ретинопатия. Ранното откриване на ретиналната неоваскуларизация и лечението с лазер допълнително забавят влошаването на зрението.

Фокалният лазер се използва за лечение на микроаневризмите, докато grid лазерната технология се прилага в областите с минимална или умерена деструкция на ретиналните структури. Въпреки че намалява зрителната загуба, лазерната терапия невинаги е съпътствана от пълно възстаноявяване на зрението и не е подходяща за всеки случай на макулен едем.

Като допълнение към нея напоследък се прилага терапия с интраокулярни кортикостероиди (triamcinolone acetate, dexamethasone, fluocinolone) и анти-VEGF средства (pega-ptanib, bevacizumab, ranibizumab), които могат да подпомогнат възстановяването на зрението, но все още нито едно от тях не е одобрено от FDA за лечение на DME.

Интраокулярните кортикостероиди инхибират инфламаторните цитокини и растежните фактори (VEGF), стабилизирайки ендотелните клетъчни връзки. Допълнителното потискане на простагландиновия и левкотриеновия синтез води до намаляване на локалната експресия на провъзпалителните маркери дава възможност за интравитреална апликация на медикаментите (2).

Главният недостатък на този тип лечение е краткотрайността му, понякога с възобновяване на едема, което е причина за многократни апликации, съпътствани от усложнения като отлепяне на ретината, катаракта, ендофталмит и повишено вътреочно налягане (честотата му е около 30-40%, налага медикаментозно или хирургично лечение).

Pegaptanib е първото одобрено от FDA анти-VEGF средство за лечение на хороидална неоваскуларизация при възрастово-обусловена макулна дегенерация (AMD). В проучвания, сравнен с палцебо, медикаментът показва значимо намаляване на ретиналния едем и подобрение на зрителната острота при болни с DME.

Ranibizumab и bevacizumab се свързват избирателно с рецепторната част на VEGF-A, който достига най-голяма концентрация при диабетна ретинопатия. Двата медикамента инхибират взаимодействието на VEGF-A с неговите рецептори (VEGFR1, VEGFR 2), предотвратявайки техния ангиогенен ефект. Намалената активация на VEGFR1 и VEGFR2 редуцира ендотелната клетъчна пролиферация и неоваскуларизацията.

Bevacizumab е одобрен за приложение при метастатичен колоректален карцином, като се очаква локалната му апликация при диабетна ретинопатия да доведе до благоприятни резултати. Ranibizumab има по-висок афинитет към VEGF-A, но поради докладвани случаи на исхемична мозъчна увреда, ефектът на медикамента тепърва трябва да бъде оценяван. (ОИ)

Изводите за клиничната практика

* Лазерната фотокоагулация остава основното средство за лечение на DME, като в допълнение към нея могат да се включат различни инхибиращи пролиферативните процеси в ретината средства.

* Интравитреалното прилагане на triamcinolone показа, че намалява значимо макулния едем и подобрява зрителната острота. Краткосрочният ефект на кортикостероидите (КС) налага многократни апликации. Устройствата с контролирано освобождаване, съдържащи КС, могат да предложат дългосрочни ползи, но също така и да повишат потенциалните странични действия на терапията с КС, като повишено вътреочно налягане, глаукома и катаракта.

* Анти-VEGF терапията на DME с ranibizumab или bevacizimab е с обещаващи възможности, но резултатите са от пилотни проучвания.

* Необходими са по-големи сравнителни изследвания на ranibizumab и bevacizumab, както и данни дали продължителното им окулярно прилагане води до повишени системни ефекти като хипертония и повишена честота на сърдечносъдови или тромбемболични инциденти. Възможно е също така повторните инжекции да повишават риска за очни странични действия като ендофталмит.

В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има над 40 публикации по темата

Използвани източници:

1. Jajnjua K., Nguyen Q. Investigational therapeutic options in the management of diabetic macular edema

http://medscape.com/viewarticle/556372

2. Massin P., Audren F., Haouchine B. et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology. 2004;111:218-224

http://www.aao.org/publications