Нови препоръки за контрол на астмата в САЩ



01/12/2007

Актуализирани указания за диагноза и клинично поведение при бронхиална астма – The Expert Panel Report 3 (EPR-3), публикува през октомври Националеният институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI)* на САЩ (1). Най-важното от тази трета версия на американската Национална програма за обучение и превенция на астмата (NAEPP)**, можете да прочетете на: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf.

Целта на терапията при астма е да се постигне контрол на заболяването, който от своя страна да доведе до подобряване на качеството и до намаляване на риска за екзацербации при всеки болен (минимализиране на нуждата от спешни грижи и хоспитализация).

Контрол на астмата означава намаляване на симптомите и на нуждата от бързодействащи бета2-агонисти (SABA), поддържане на близка до нормалната белодробна функция и нормално ниво на физическа активност.

За поддържане на контрола се прилага най-ниското ниво на терапия с цел да се намалят страничните действия на лекарствата.

При избора на подходящ лечебен подход при всеки болен трябва да се има предвид неговата възраст, тежестта на заболяването (интензитетът на процеса) и степента на контрол.

В зависимост от тежестта на процеса, астмата е интермитентна (стъпка 1 на грижи) или персистираща, която от своя страна се подразделя на лека (стъпка 2 на грижи), умерена (стъпки 3 и 4) и тежка (стъпки 5 и 6).

В зависимост от възрастта си, пациентите попадат в следните групи: деца 0-4 години, деца 5-11 години, юноши =/>12 години и възрастни хора. Препоръчваният от EPR-3 терапевтичен алгоритъм при трите възрастови групи е посочен в края на тази статия.

Целта на дългосрочната терапия при персистираща астма е да се постигне и поддържа контрол на заболяването с всекидневна фармакологична интервенция.

За осъществяването на тази стратегия, се прилага стъпаловиден подход за лечение:

* „step-up”, ако е необходимо

* „step-down”, ако е възможно, до минимална терапия, необходима за поддържане на контрола

Step-down стратегията се прилага, ако пациентът е поддържал добър контрол през последните три месеца.

Инхалаторните кортикостероиди (ICS) са най-подходящата противовъзпалителна терапия за дългосрочен контрол на персистиращата астма, независимо от възрастта на пациента или от тежестта на заболяването му.

ICS имат добър профил на ефективност и безопасност, когато се прилагат в препоръчаните дозировки. Повечето от терапевтичните ползи се постигат с ниска до средна доза. Високите дози могат да намаляват риска за екзацербация и са по-ефективни при тежка персистираща астма.

ICS превъзхождат левкотриен рецепторните антагонисти (LTRA) или всяка друга монотерапия за дългосрочен контрол на астмата.

При необходимост от step-up терапия за поддържане на контрола – да се обмисли добавянето на дългодействащи бета2-агонисти към ниска или средна доза ICS вместо да се увеличи дозата на ICS.

Дългодействащите бета2-агонисти (LABA) са подходящи при хора=/>5 години, които не могат да поддържат контрол на персистираща астма с ниска или средна доза ICS (стъпка=/>3). При деца 0-4 години, те се прилагат в комбинация с ICS като стъпка =/>4, но данните за техния профил на ефективност и безопасност са по-ограничени.

Добавянето на LABA при пациенти с умерена персистираща астма води до подобряване на белодробната функция, до намаляване на симптомите, редуциране на екзацербациите и на необходимостта от SABA за бързо облекчаване на симптомите. Тази стратегия е за предпочитане пред алтернативното решение да се удвои дозата на ICS.

При възможност за step-down терапия – да се намали дозата на ICS с 25-50% на всеки три месеца, докато се достигне възможно най-ниската доза за поддържане на контрола .

ICS не трябва да се спират при пациенти с персистираща астма, дори и при подобрени симптоми.

Алтернативните терапевтични възможности за продължителен контрол на заболяването са левкотриен рецепторните антагонисти (LTRA) и кромоните (cromolyn sodium и nedocromil), но те не са за предпочитане пред ICS при лека персистираща астма (стъпка 2).

Кромоните са показани и като превантивно лечение преди физическо натоварване или при неизбежен контакт с известните алергени.

LTRA и кромоните могат да се прилагат като допълнителна терапия към ICS, но това решение не е за предпочитане при юноши =/>12 години и възрастни хора пред комбинирането на ICS с LABA.

LABA не трябва да се използват като монотерапия за дългосрочен контрол на астмата поради рискът, макар и рядък, за тежка екзацербация при тяхната всекидневна употреба.

LABA (salmeterol и formoterol) могат да се прилагат само като допълнение към инхалаторната кортикотерапия за дългосрочен контрол на астмата и превенция на симптомите.

Те са подходящи при тежка персистираща астма (стъпка =/>3) при деца =/>5 години и възрастни.

LABA са предпочитаните средства за комбинирано прилагане с ICS при юноши =/>12 години и възрастни хора.

Препоръчваните дозировки са: salmeterol 100 mcg/ден и formoterol 24 mcg/ден.

LABA не трябва да се използват за лечение на остри симптоми или екзацербации.

Имуномодулаторът omalizumab (анти Ig-E моноклонално антитяло) може да се прилага като допълнителна терапия при юноши =/>12 години с алергия или при възрастни пациенти с тежка персистираща астма (стъпка 5-6). Лекарите, които назначават omalizumab, трябва да имат готовност за овладяване на анафилаксия.

При спешност трябва да бъде включен кислород за превенция на хипоксемията, бързодействащи бета2-агонисти (SABA) за облекчаване на обструкцията на дихателните пътища, при тежка екзацербация да се добави ipratropium bromide, а за намаляване на възпалението – кратък курс със системен кортикостероид.

При тежък пристъп на астма, рефрактерен на друго лечение, може да се използват интравенозен магнезиев сулфат или heliox.

Като допълнителни стратегии за подобряване на контрола на заболяването, EPR-3 препоръчва мониториране на състоянието чрез изследване на храчка и издишан въздух и лечебен подход, съобразен със специфичните за пациента клинични характеристики и генетичен профил (Arg-Arg или Gly-Gly генотип).

Новите указания за контрол на астмата обхващат четири основни области:

* Оценка и мониториране на честотата и тежестта на симптомите, функционалните показатели на дишането, физическия капацитет и провежданата терапия (включително нежеланите странични действия)

* Обучение на пациентите за самоконтрол на заболяването

* Контрол върху провокиращите заболяването фактори (контакт с алергени, стрес, лечение на съпътстващи заболявания като ринити, синуити, гастроезофагеален рефлукс, наднормено тегло, обструктивна сънна апнея)

* Фармакотерапия – най-ефективните медикаменти са тези с противовъзпалителен ефект, от които инхалаторните кортикостероиди са лечение на първи избор

Приложението на инхалаторни LABA трябва да бъде само в комбинация с инхалаторни ICS. Монотерапията с LABA (по-специално със salmeterol) може да повиши риска за свързана с астмата смърт. Някои от пациентите с конкретен генотип на бета-адренерегичния рецептор (Arg-Arg полимофизъм на 16 позиция в бета 2-рецептора) имат намален отговор към salmeterol, прилаган със или без ICS.

Инхалаторните SABA са средство на първи избор за облекчаване на бронхоспазъма при нужда и за премедикация на индуцирана от физическо усилие астма при деца и възрастни. (КП)

* NHLB – National Heart, Lung, and Blood Institute

NAEPP – National Asthma Education and Prevention Program

Използван източник:

1.Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm