Нова дефиниция на остър миокарден инфаркт

Според новата, обединена дефиниция на четири кардиологични организации, “острият миокарден инфаркт” се разделя на пет отделни категории в зависимост от различната патофизиология на процеса, както и дали той е свързан с перкутанна коронарна интервенция (PCI) или аортокоронарна байпас хирургия (CABG).

Документът е изготвен от Американската колегия по кардиология (ACC), Американската сърдечна асоциация (AHA), Европейското кардиологично дружество (ESC) и Световната сърдечна фондация (WHF).

Той бе представен през септември на тазгодишната среща на ESC във Виена (Австрия) и бе публикуван през ноември в списание Circulation (1, 2). Представлява ревизия на издадената преди седем години последна дефиниция на ESC и ACC, като има за цел да стандартизира определението на заболяването, както и да въведе по-специфични и универсални критерии за неговото диагностициране, което да улесни повсеместно лекарите в клиничната им практика.

Според новите стандарти, сърдечният тропонин заедно с данните от анамнезата и електрокардиограмата са „златният стандарт” за диагностициране на острия МИ.

Комбинацията от тези два критерия ще доведе до повишаване на честотата на диагностицирания МИ с около 25%, тъй като пациентите с нестабилна ангина пекторис и абнормно повишено ниво на сърдечния тропонин ще бъдат класифицирани като случаи с остър МИ.

Здравните заведения трябва да разполагат с възможности за количествено изследване на серумния сърдечен тропонин за отдиференциране на миокардния инфаркт.

Провеждането на това изследване е задължително при случаите с нестабилна стенокардия.

Сърдечният тропонин (T и I) е предпочитаният биомаркер за доказване на миокардна некроза, но при липса на възможност за изследването му е приложимо да се измери МВ фракцията на креатинкиназата (CK-MB).

Да се има предвид, че повишаването на тропонина без клинични данни за исхемия може да се дължи на други причини за миокардна некроза като миокардит, аортна дисекация, белодробна емболия, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност.

С появата на новата класификация, разделянето на миокардния инфаркт на нетрансмурален и трансмурален (без или с Q-зъбец) или дори на МИ със ST елевация или без ST елевация (STEMI и NSTEMI) остава на заден план. Тъй като диагнозата МИ ще се поставя по-често, се очаква по-агресивната терапия да доведе до намаляване на смъртността при заболяването.

Нови диагностични критерии за миокарден инфаркт:

* повишаване на сърдечните биомаркери над 99-ия персентил за нормалната референтна популация с най-малко един от следните белези на исхемия:

– симптоми на исхемия – прекордиалната болка с продължителност над 20 минути, която е по-скоро дифузна, отколкото локализирана

– ЕКГ критерии за исхемия при липса на ляв бедрен блок и левокамерна хипертрофия. Най-ранните ЕКГ прояви на миокардна исхемия са типичните Т-вълни и промените в ST-сегмента. ST-елевацията се дефинира като елевация от точка J в две последователни отвеждания, най-малко 0.2mV при мъже и 0.15 mV при жени за V2-V3 отвеждания и най-малко 0.1 mV за останалите отвеждания. ST-депресията трябва да бъде най-малко 0.05 mV в две последователни отвеждания. Инверсията на Т-вълната е сигнификантна, когато е най-малко 0.1 mV в две последователни отвеждания с проминиране на R-зъбеца или R/S съотношение >1

* поява на патологични Q-зъбци в ЕКГ

* новопоявил се ляв бедрен блок

* образен метод, обективизиращ загуба на миокард или нови сегментни нарушения в кинетиката на миокарда; изследването на биомаркерите е предпочатан метод за диагностицирането на МИ, но ехокардиографията или миокардната перфузионна сцинтиграфия имат висока негативна предиктивна стойност за изключване на остър МИ

* внезапна, неочаквана сърдечна смърт, често придружена от симптоми на новопоявила се сърдечна исхемия, ЕКГ данни за исхемия или ангиографски (аутопсионни) данни за пресен коронарен тромб

* при пациенти, подложени на PCI с нормален изходен тропонин, повишаването на сърдечните биомаркери над 99-ия персентил е показател за перипроцедурна миокардна некроза. Повишаването на биомаркерите три пъти над над 99-ия персентил обективизира МИ, свързан с PCI

* повишаването на биомаркерите над 99-ия персентил при подложени на CABG пациенти също е показател за перипроцедурна миокардна некроза. Повишаването на биомаркерите пет пъти над 99-ия персентил плюс един от критериите – нов патологичен Q-зъбец, нов ЛББ, нови ангиографски данни за коронарна артериална оклузия, нова загуба на миокард при изобразяване на сърдечните структури – потвърждава диагнозата МИ, свързан с CABG

Въпреки, че според новите критерии, сърдечният тропонин играе водещя роля в доказването на острия МИ, клиничната картина, ЕКГ промените и образните методи на диагностика потвърждават диагнозата. (ОИ)

*International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC):

http://www.ifcc.org/index.php?option=com_remository&Itemid=120&func=fileinfo&id=7

За допълнителна информация:

Are we ready for a troponin-based definition of MI?

http://www.theheart.org/article/819427.do

Използвани източници:

1.Thygesen K., Alpert J., White H. et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation DOI:10.1161/circulationaha.107.187397 http://circ.ahajournals.org/cgi/content/short/116/22/2634

2. http://www.medscape.com/viewarticle/564652