Колоректален карцином



01/12/2007

Колоректалният карцином е сравнително често злокачествено заболяване, което е свързано с неспецифична симптоматика, а стадият на заболяването към момента на поставянето на диагнозата е пряко свързан с преживяемостта, според обзор, публикуван през октомври в British Medical Journal (1).

В развитите страни колоректалният карцином е второто най-често злокачествено заболяване при жените след рака на гърдата и третото по честота при мъжете след рака на белите дробове и простатата. Честотата на заболяването в световен мащаб варира, като тя е най-ниска в Африка и Азия, а е най-висока в Европа, Северна Америка и Австралия. Доживотният риск за развитие на колоректален карцином в развитите страни е около 5%.

В повечето случaи заболяването се развива от дипластични аденоматозни полипи в резултат на едновременна инактивация на тумор-супресиращи гени и активиране на онкогени, което трансформира нормалния епител в инвазивен колоректален карцином. Мутациите са в основата на наследствените синдроми, свързани със заболяването, докато спорадичният колоректален карцином се развива при стъпаловидна акумулация на соматични генни мутации.

Единичната мутация на ACP тумор-супресорния ген е отговорна за предимно наследствения синдром „фамилна аденоматозна полипоза на дебелото черво”, която се характеризира с развитието на стотици и хиляди полипи, и с развитие на колоректален карцином през третото и четвъртото десетилетие от живота.

Напредналата възраст е най-значимият рисков фактор за спорадичния колоректален карцином: 69% от случаите се развиват след 40-годишна възраст, а 85% – след 60 години. Повишаващата се честота на заболяването в Европа се дължи основно за застаряване на населението, начина на живот (затлъстяване, повишена консумация на месо, обездвижване) и фактори на околната среда.

Втори по значимост рисков фактор е фамилна анамнеза за заболяването. Аденоматозната полипоза и не-полипозният колоректален карцином са най-честите фамилни злокачествени синдроми, но те са причина за само 5% от случаите на рак на дебелото черво.

Основни клинични прояви на колоректалния карцином са: болка в корема, променен характер на дефекациите, ректално кървене и анемия, но те са характерни и за други заболявания на гастроинтестиналния тракт. Промяната в характера на дефекациите (диария, промяна във формата на изпражненията, чревна обструкция) е по-типична за туморни маси в левия колон и се дължи на прогресивното стеснение на лумена на червото.

Около 10% от пациентите с желязодефицитна анемия имат рак на дебелото черво (по-често при засегнат десен колон), което при мъже и при жени в менопауза е тревожен симптом и налага спешно изследване и консултация със специалист.

Всички методи на изследване на дебелото черво изискват подготовка с лаксативни средства. Колонографията с компютърна томография (виртуална колоноскопия) осигурява ендолуминарен образ, подобен на този при традиционна колоноскопия. Техническите подобрения на този метод (контрастни изследвания) позволяват допълнително прецизиране на диагнозата.

Компютърната томография (CT) на корема е подходяща при пациенти с големи туморни маси с неясен произход. Конвенционалните образни методи се прилагат трудно при индивиди в напреднала възраст или при тежко увредени случаи, поради обездвижване и невъзможност за добра подготовка на червата.

Изследването за окултни кръвоизливи и измерването на серумни туморни маркери, като карциноембриогенния антиген, не са от особена полза при съмнение за колоректален карцином.

Изследването за окултни кръвоизливи в изпражненията е ефективен метод за скрининг при асимптоматични индивиди, но е твърде неточен за определяне на поведението при пациенти със симптоми от страна на дебелото черво. Туморните маркери не са достатъчно специфични и чувствителни, но могат да се използват за проследяване след проведено лечение.

При диагностицирането на колоректален карцином е необходимо стадиране на заболяването и пълен оглед на дебелото черво. За установяване на метастази се извършва образна диагностика (най-често компютърна томография) на черния дроб и гръдния кош), както и ендоректален ултразвук или магнитно резонансно изобразяване (MRI).

Единственият лечебен метод при колоректален карцином е хирургичната резекция. Следоперативната химиотерапия е свързана с удължена преживяемост след извършено оперативно лечение в стадий II на заболяването. Провеждането на предоперативната химиотерапия подобрява преживяемостта при карцином на ректума, в сравнение със самостоятелното провеждане на оперативно лечение.

Палиативната химиотерапия облекчава симптоматиката, подобрява качеството на живот и подобрява преживяемостта при пациенти с наличие на метастази. В някои случаи, резекцията на метастази в черния и в белия дроб също подобрява преживяемостта.

Крайният изход се определя основно от стадия на заболяването към момента на диагнозата. За съжаление, около половината от пациентите с проявени симптоми са вече в стадий C и D по Duke, което определя и намалената петгодишна преживяемост.

Скрининг за колоректален карцином

* фамилна анамнеза – здрави, асимптоматични индивиди с фамилна анамнеза за колоректален карцином (нисък риск) трябва да се включат в скринингови програми.

Конвенционалната колоноскопия е най-доброто средство за периодично проследяване, но при невъзможност за пълен оглед на дебелото черво може да се извърши и CT. Цел на колоноскопията е да се диагностицират и отстранят наличните аденоматозни полипи, преди тяхното трансформиране в злокачествено заболяване.

Хора с наличие в семейството на злокачествени синдроми (фамилна аденоматозна полипоза или наследствен не-полипозен колоректален карцином) са с висок риск и трябва да се насочат за генетично изследване.

Наследственият не-полипозен колоректален карцином е най-честият от фамилните злокачествени синдроми и е свързан с мутация, която води до предиспозиция освен към колоректален карцином, но и към рак на ендометриума, яйчниците, генито-уринарния тракт, тънките черва и жлъчните пътища.

* възпалително дебелочревно заболяване. Пациенти с дългогодишен улцерозен колит и болест на Crohn са с повишен риск за колоректален карцином. Тази група болни също подлежат на скринингови програми с колоноскопия, макар че данни от наскоро публикуван мета-анализ показват, че това не води до подобряване на преживяемостта им.

Провеждането на скринингови програми (с изследване за окултни кръвоизливи или колоноскопия) е свързано с по-ранно диагностициране на заболяването (обикновено стадий A и В по Duke), в сравнение със случаите, когато диагнозата е поставена въз основа на клиничната симптоматика.

Резултатите от четири мета-анализа показват, че скринингът за окултни кръвоизливи намалява с 25% риска за смърт от колоректален карцином. Смята се, че по този начин могат да се предотвратят един от всеки шест смъртни случаи в резултат на заболяването.

Необходимо е провеждането на допълнителни проучвания, които да установят дали отстраняването на полипи намалява честотата на последващо развитие на колоректален карцином.

Друг метод за скрининг е провеждането на флексибилна сигмоидоскопия (със или без изследване за окултни кръвоизливи), двойно контрастно изследване с бариева каша или колоноскопия на всеки 10 години. Всички тези скринигови стратегии, приложени при индивиди >50 години намаляват смъртността от заболяването. За сега не е установено, кой от тези методи за проследяване е с най-добро съотношение цена/ефективност. (ИТ)

Основните препоръки:

* пациенти със злокачествени заболявания, които са хоспитализирани за оперативно лечение, химиотерапия или друга причина трябва да получават антикоагулантна профилактика за възможно най-продължителния безопасен период (липса на кървене)

* болни, подложени на големи оперативни интервенции, трябва да получават антикоагулантна профилактика, комбинирана с механични средства за превенция, които трябва да се приложат до 24 час след хируругичнито лечение

* при развитие на ДВТ се налага прилагането на антикоагулантно лечение за период от поне шест месеца или по-дълго, ако успоредно с това пациентите са подложени на терапия за основното заболяване

* приложението на антикоагуланти при болни със злокачествени заболявания, които не са хоспитализирани и получават химиотерапия не се препоръчва, освен при мултиплен миелом на лечение с thalidomide или lenalidomide.

Използван източник:

1. Balliger A. et Anggiansah C. Colorectal cancer. BMJ 2007; 335: 715- 718 http://www.bmj.com