Диагноза и лечение на остър бронхиолит при кърмачета

Острият бронхиолит, дължащ се най-често на респираторно-синцитиален вирус – RSV (80% от случаите), е една от водещите причини за сезонна заболеваемост (с пик ноември-декември) при кърмачетата всяка година, според обзорна статия на Bush и Thomson, публикувана през ноември в British Medical Journal (1).

Това заболяване е най-честата причина за хоспитализации при деца под 6-месечна възраст.

Предразполагащи фактори са: нарушения в имунитета, тютюнопушене на майката по време на бременността, преждевременно раждане (под 35 г.с.), наличие на анатомични дефекти в дихателните пътища и вродени сърдечни аномалии.

Острият бронхиолит е клинична диагноза, която се дефинира като „сезонно вирусно заболяване, характеризиращо се с температура, хрема и суха кашлица”.

Физикалният преглед показва ноздрено дишане, бледост, цианоза, хиперсонорен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане, удължен и свиркащ експириум, понякога крепитации и единични дребни влажни хрипове.

Само 2-3% от децата с остър бронхиолит се хоспитализират след изолиране на RSV (останалите се лекуват в амбулаторни условия). Инфекцията не води до придобит имунитет и реинфекциите са чести.

Пациентите с остър бронхиолит, дължащ се на RSV, трябва да бъдат изолирани от останалите кърмачета, за да се спре предаването на инфекцията.

Тютюнопушенето при бременни жени увеличава в по-голяма степен опасността за развитието на остър бронхиолит отколкото на банална респираторна инфекция при техните деца през първите няколко месеца от самостоятелния им живот.

Типичната картина на бронхиолита е кърмаче на възраст 2-6 месеца, представящо се с тахипнея и пръснати влажни хрипове в белите дробове и развиващо прогресиращ респираторен дистрес. Повечето деца са с висока температура (рядко над 40 градуса). Наличието на респираторен дистрес е показание за болнично лечение.

При по тежките случаи се наблюдава цианоза, а при недоносените апнеята може да бъде първа изява на заболяването. Рядко децата изглеждат интоксикирани (сънливост, летаргия, раздразненост, бледост, понякога с обриви или с тахикардия).

Инфекцията с RSV се доказва чрез изолиране на вируса в назофарингеален аспират, откриване на вирусна РНК или на повишени нива на флуоресцентни антитела.

Рентгенографията е с малка диагностична стойност, като обикновено води до назначаване на излишна терапия с антибиотици.

Електролитите трябва да се изследват не само при дехидратация (2). Тежките форми на заболяването протичат често с хипонатриемия (при 33% от хоспитализирните случаи) (3), която не е свързана с дехидратацията, а се дължи на интравенозното вливане на течности и на повишените нива на антидиуретичен хормон (4).

Интравенозното вливане на течности е важно за лечението на деца с респираторен дистрес и особено при пациенти, които имат нужда от постоянно позитивно въздушно налягане (continuous positive airway pressure – CPAP) (5).

Хипонатриемията може да е причина за тонично-клонични гърчове, които не се повлияват от антиконвулсанти (3).

Електролитите трябва да се изследват преди назначаването на терапия с интравенозни вливания на течности и след това да се контролират на всекидневна база, се препоръчва в издадените през тази година указания на британската National Patient Safety Agency -NPSA (6).

По време на лечението в болница се измерва О2 сатурацията, полагат се грижи за избягване на нозокомиално разпространение на RSV инфекцията. Изследване на капилярна кръв за евентуална хиперкапния се налага само при показание за лечение с кислород. Уро- и хемокултури се вземат при температура над 40 градуса.

При сатурация на кислорода </=92% е наложително болнично лечение, при сатурация 92-94% се отчитат придружаващите рискови фактори и ако няма такива, детето се изписва. При кислородна сатурация над 94% се обсъжда дехоспитализация.

Лечението обикновено е симптоматично, като включва кислородолечение и рехидратация. Интравенозното вливане на течности се започва при тежко болни, при които назогастралната сонда се очаква да компрометира дишането.

Досега нито едно проучване не е доказало превантивен ефект на антибиотичното лечение.

Бронходилататорите имат краткотраен ефект, като не повлияват клиничния изход на тежките форми на заболяването – необходимост от премахване на кислородолечение или редуциране на болничния престой. Адреналин, антихолинергични медикаменти и бета2 агонисти не се препоръчват като рутинна терапия.

Системните или инхалаторните кортикостероиди също не водят до подобрение (съкращаване на болничния престой, намаляване на хоспитализациите или промяна в клиничния изход на заболяването) в сравнение с плацебо. Физиотерапията е неефективна.

Лечение в интензивно отделение е необходимо, ако О2 сатурацията не се повишава над 92% въпреки кислородолечението, изтощение на детето, влошаване на дихателния статус и на епизодите на апнея.

По-голяма част от пациентите имат кашлица и хрипове след дехоспитализация в продължение на няколко седмици (постбронхиолитен синдром). Повечето от тези случаи се възстановяват напълно, но интермитентни симптоми, поради последващи вирусни инфекции, могат да персистират.

Постбронхиолитните симптоми често се диагностицират неправилно като бронхиална астма.

Рецидивиращата хрипова находка може да се повлияе от бронходилататори.

Имунотерапията с моноклоналното антитяло срещу RSV – palivizumab* се прилага за профилактика при високорискови групи – преждевременно родени деца, случаи с вродено сърдечно заболяване или с аномалии на дихателната система, имунен дефицит.

Кърменето и избягването на цигарите имат профилактичен ефект при останалите кърмачета. (ОИ)

Имунотерапията с palivizumab (Synagis на Abbott) се прилага инжекционно всеки месец по време на зимния сезон за профилактика на инфекция с RSV при високорискови групи. Представлява моноклонално антитяло срещу RSV. Намалява вирусната репликация и честотата на хоспитализациите наполовина. Не повлиява продължителността на болничния престой или крайния изход на заболяването. Кожните реакции са единствените странични действия.

Абсолютни показания за хоспитализация:

* цианоза или тежък респираторен дистрес (дихателна честота над 70/мин., ноздрено дишане, гръден тираж с експираторно свиркане, чувано от разстояние)

* изразена летаргия или влошено хранене

* епизоди на апнея

* несигурност в диагнозата (токсикоза, температура над 40 градуса)

Относителни показания за хоспитализация:

* вродени сърдечни заболявания

* тежка недоносеност

* предхождащи белодробни заболявания или имунен дефицит

* синдром на Down: с пулмонална хипоплазия и по-висок рик за развитие на обструкция на горни дихателни пътища

* социални фактори

Изводи за клиничната практика:

* При остър бронхиолит да се избягват ненужни изследвания и прилагане на неефективно лечение с инхалаторни или системни кортикостероиди и антибиотици

* Бронходилататорите също са неефективни при тежки случаи на заболяването, налагащи хоспитализация

* Много от децата с остър бронхиолит развиват постбронхиолитни симптоми, които често не отговарят на нито едно от настоящите средства за лечение и често се диагностицират неправилно като бронхиална астма.

Изполвани източници:

1. Bush A., Thomson A. Acute bronchiolitis. BMJ 2007;335:1037-1041

http://www.bmj.com/cgi/content/full/335/7628/1037

2. Eisenhut M. Risk of hyponatraemia in acute bronchiolitis. http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7628/1037?ck=nck

3.Hanna S., Tibby S., Durward A., Murdoch I. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003;92:430-434

http://www.ingentaconnect.com/content/tandf/spae

4. Eisenhut M. Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infection-a systematic review. Critical Care 2006,10:R107 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1751022

5. Thia L., McKenzie S., Blyth T. et al. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2007

http://adc.bmj.com

6. NPSA. Patient safety alert 22: Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. Issued 28th March 2007 http://www.npsa.nhs.uk