Амбулаторно проследяване на недоносените деца



01/12/2007

Основни препоръки за амбулаторно проследяване на преждевременно родените деца бяха публикувани през октомври в American Family Physician (1).

Недоносени са всички деца, които са родени преди 37 гестационна седмица. Около 2% от тях са екстремно недоносени – родени преди 32 г. с. Причините, които провокират преждевременното раждане са все още неизяснени, което може да обясни и неуспеха на прилаганото лечение.

Кортикостероидите и сърфактант терапията, както и усъвършенстването на техниките и апаратурата в интензивните неонатологични отделения значително подобриха преживяемостта и намалиха заболеваемостта при недоносените. Но независимо от профилактичните мерки, които се прилагат, честотата на преждевременните раждания продължава да нараства.

Според Американската академия по педиатрия (ААР), недоносените деца се изписват от интензивните неонатологични отделения след като (2):

* Родителите са обучени за обгрижване на рисковите новородени

* Има изграден план за лечение и отглеждане на децата в домашни условия

* Съответните медицински и социални служби са ангажирани със семейството на недоносеното

* Направена е оценка на неразрешените медицински проблеми и е съставен план за проследяване и идентифициране на потенциалните усложнения

Усложнения

Те включват бронхопулмонална дисплазия (БПД), ритъмни нарушения на дишането и сърдечната дейност, гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), внезапна смърт на кърмачето, крипторхизъм и хернии.

Бронхопулмонална дисплазия (БПД)

Рискът за развитие на БПД нараства с намаляване на гестационната възраст и теглото на новороденото. Между 50 и 80% от децата с екстремно ниско тегло (под 1000 грама) имат БПД. Наблюдава се висока честота на дихателните инфекции, ритъмните нарушения на дишането, епизоди на бронхообструкция. Лечението включва прилагането на бронходилататори, диуретици, кислород и антибиотици при необходимост. Децата с БПД могат да имат нарушения в дихателната функция до достигане на зряла възраст.

Ритъмни нарушения на дишането

Апнеята при недоносени се дефинира като спиране на дишането за период от над 20 секунди, придружено от появата на брадикардия, промяна в мускулния тонус и спадане на кислородната сатурация. Честотата на апноичните епизоди намалява с израстването на детето.

Лечението включва прилагането на метилксантини и мониториране на дихателната честота. Ако състоянието на детето е стабилно, фармакотерапията може да се спре при навършване на 40-седмична коригирана възраст. Мониторирането се преустановява след 43-седмична коригирана възраст.

ГЕР

Наблюдава се много по-често при недоносени в сравнение с родените на термин деца, поради изразената хипотония на долния езофагеален сфинктер и забавеното изпразване на стомаха. Симптомите включват повръщане, като в тежките случаи може да се асоциира с безпокойство, дихателни нарушения, включително апнеи, брадикардия, трудно наддаване на тегло.

При лечение се спазва стъпаловидният подход. Започва се със сгъстяване на храната и поставяне на тялото под 45 градуса. При липса на ефект се включват Н2 блокери, инхибитори на протонната помпа и/или прокинетици. Хирургичното лечение се прилага при тежките случаи, които не се повлияват от продължителна медикаментозна терапия.

Вътремозъчни кръвоизливи и перивентрикуларна левкомалация

При всички деца, родени преди 30 гестационна седмица се препоръчва провеждането на трансфонтанелна ехография между седмия и 10-ия ден след раждането, както и между 36-та и 40-та седмица (след концепция) за откриване на евентуални нарушения в ЦНС.

Имунизации

Спазва се имунизационният календар, като ваксините се въвеждат в зависимост от хронологичната възраст. В САЩ експертите препоръчват имунизиране на недоносените и срещу ротавирусна инфекция. Необходимо е новородените да са на възраст поне шест седмици и да са клинично стабилни.

Хепатит В

При децата с телесна маса под 2000 грама, имунизационната схема се определя от статуса на майката.

Респираторно-синцитиален вирус (RSV)

RSV е най-честият причинител на бронхиолит и пневмония в кърмаческа възраст. Недоносеността и БПД са сред рисковите фактори, които увеличават неколкократно вероятността за развитие на тежка RSV инфекция.

Palivizumab (Synagis, Abbott Laboratoires) e човешко моноклонално антитяло (IgG1k), произведено с помощта на ДНК технология. То е насочено към епитоп, разположен в А-антигена на F-протеина на RSV. Прилага се в доза 15 mg/kg еднократно месечно в пет последователни месеца, обикновено в периода ноември-април, когато честотата на RSV-инфекцията е най-висока. Профилактиката с palivizumab намалява с почти 55% броя на хоспитализациите при кърмачета с тежки инфекции.

Индикациите за приложение на ваксината включват:

* Кърмачета, родени преди 28 гестационна седмица

* Кърмачета, родени преди 29-32 гестационна седмица, които не са навършили шест месеца при започване на RSV сезона

* Деца под две години с хронична белодробна болест, която изисква продължително медикаментозно лечение

* Деца под две години с хемодинамично значима вродена сърдечна малформация (ВСМ)

* Кърмачета, родени преди 32-35 гестационна седмица при наличие на поне два от следните рискови фактори – с по-големи братя/сестри, които посещават детско заведение или училище; вродени аномалии на дихателните пътища; невромускулни заболявания; изложени на въздействието на замърсители на околната среда

* Кърмачета с имунодефицит

Грип

Препоръчва се при всички кърмачета, навършили шестмесечна възраст, както и при членовете на семействата, в които се отглеждат деца под шест месеца.

Хранене

Недоносените и децата родени с ниско за гестационната си възраст тегло имат по-високи нужди от енергия и хранителни вещества поради по-интензивна обмяна, неефективна резорбция, несъвършена терморегулация и по-висок темп на растеж. Нуждите от енергия на килограм телесна маса са средно с 30-60 kcal по-големи в сравнение с родените на термин с нормално тегло.

Антропометричните мерки, включващи ръст, тегло и обиколка на главата са основните показатели, които определят дали растежът е оптимален или изостава от нормата. Поради различията в темпа на физическо развитие в сравнение с доносените деца, експертите препоръчват при преждевременно родените да се използват специални растежни криви, особено при новородени с тегло под 1500 g.

Растежът при недоносени зависи от фактори като гестационна възраст, пол, телесна маса, генетични особености и съпътстващи заболявания. Възстановяването на растежа (catch-up growth) обикновено се постига, когато ръстът на детето достигне между пети и 10-ти персентил на стандартните растежни криви. Децата с интраутеринна хипотрофия по-трудно възстановяват растежа си в сравнение с преждевременно родените с тегло съответстващо на гестационната им възраст.

При недоносените деца без тежка съпътстваща патология растежната скорост се възстановява най-рано по отношение на обиколката на глава, а впоследствие и по отношение на ръст и тегло. След достигане на двегодишна възраст на детето може да се използва стандартна растежна крива.

Майчиното мляко е основният източник на храна при кърмачета, включително и при преждевременно родените. Кърменето намалява риска за инвазивни инфекции, стимулира неврнопсихическото развитие, създава и укрепва емоционалната връзка между майката и детето. При недоносените, особено при тези, родени с тегло под 1500 грама, кърмата не може изцяло да задоволи специфичните им нужди, което налага използването на добавки и препарати, съдържащи витамини, микро- и макроелементи.

Недостатъчният внос на витамини и минерали води до развитие на остеопения, хипонатриемия, цинков дефицит. Включването на обогатители и добавки с протеини стимулира растежа, което се изразява в интензивно увеличаване на ръста, теглото и обиколката на главата.

Препоръки за кърмене при недоносени:

* Кърмене на детето “при поискване”

* Включване на добавки към някои от кърменията до постигане на адекватно наддаване на тегло (20-30 g дневно) и възстановяване на растежа (catch-up growth)

* Докато кърмачето достигне телесна маса 5 kg, то трябва да получава всекидневно 0.5-1.0 ml сироп с мултивитамини

* Профилактика на желязодефицитната анемия (с железен препарат в доза 2-4 mg/kg, максимално 15 mg дневно) и рахита (vit D 200-400 IU дневно след навършване на два месеца)

Значителна част от недоносените са на изкуствено хранене. Използват се специални адаптирани млека, съобразени с нуждите на преждевременно родените деца от енергия и хранителни вещества. Концентрацията на белтък, минерали, витамини и микроелементи, както и енергийната им стойност е по-висока в сравнение с тези на адаптираните млека, предназначени за здрави родени на термин кърмачета.

Енергийните нужди на преобладавщата част от недоносените варират между 100 и 120 kcal/kg дневно. Оптималното наддаване на тегло е средно 20-30 g на ден. Ако детето се кърми, може да се наложи включването на добавки с протеин. След канализиране на растежа висококалоричните адаптирани млека се заместват със стандартни формули, за да се предотвратят хипервитаминозите и затлъстяването.

При всички недоносени е необходимо провеждането на профилактика на желязодефицитната анемия през първата година след раждането. Адаптираните млека осигуряват 2mg/kg желязо дневно, като в зависимост от степента на недоносеност може да се наложи дозата да се увеличи до 4 mg/kg (максимална дневна доза 15 mg). При децата на естествено хранене дозата не се различава – 2-4 mg/kg дневно желязо.

Препоръчва се захранването да започне след четвърти-шести месец коригирана възраст. Въвеждането на краве мляко трябва да се отложи до навършване на една година коригирана възраст.

Нервнопсихично развитие

Преждевременно родените деца са изложени на риск за изоставане в нервнопсихичното развитие (НПР) поради по-високата честота на малформациите и нарушенията в ЦНС (кръвоизливи, перивентрикуларна левкомалация). Патологията включва церебрална парализа, увреждане на когнитивните функции, поведенчески отклонения.

НПР е динамичен процес на поява и усъвършенстване на двигателната активност, говора, сетивните функции, емоции и поведение. От изключителна важност е ранното идентифициране на възможните усложнения, за да се започне своевременно лечение. През първите две години, НПР трябва да се преценява по коригираната възраст.

Прецизното изследване на неврологичния статус е важен компонент от цялостния физикален преглед при недоносените. Изследват се реакцията при стимулация и събуждане, позата, мускулният тонус и рефлексите. Патологичните отклонения включват хиперрефлексия, повишен или понижен мускулен тонус, асиметричност на реакциите.

Скринингови програми

Те са различни в отделните страни. В България се провежда неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм и фенилкетонурия. В някои случаи резултатите могат да са патологични, което налага те да бъдат повторени след изписване от неонатологичното отделение. Поради високия риск за развитие на желязодефицитна анемия, при всички недоносени се препоръчва скрининг на шест и на 24-месечна възраст.

Зрение

Зрителните увреждания при преждевременно родените деца са сравнително чести и включват ретинопатия, страбизъм и рефрактерни аномалии. Ретинопатията на недоносените е резултат от нарушение в нормалната ангиогенеза в ретината, което води до съдова пролиферация, вътреретинални кръвоизливи и отлепване на ретината. Рискови фактори са възраст под 28 гестационни седмици, тегло под 1500 грама и наличие на съпътстващи заболявания.

Експертите препоръчват всяко рисково новородено да бъде подложено на скрининг за ретинопатия от опитен детски офталмолог след 31-ва гестационна седмица, като в зависимост от резултатите то може да бъде подложено на активно проследяване и лечение. Лазерната терапия е свързана с около 40% намаление на случаите на отлепване на ретината, както и на 19-24% понижаване на вероятността за ослепяване. Първичният преглед и лечението се извършват в специализирано болнично заведение (3).

Слух

Препоръчва се всички преждевременно родени деца да се изследват за нарушения в слуха преди изписване. Тъй като дефицитът може да се появи в по-късна възраст, тези деца трябва да се проследяват периодично. Ранното диагностициране на уврежданията и адекватната терапия са важни за нормалното развитие на говорните умения. (КД)

Използвани източници:

1. La Hood A., Bryant C. Outpatient care of the premature infants. American Family Physician 2007; 76:8 http://www.aafp.org/afp

2. American Academy of Pediatrics: Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate-proposed guidelines. Pediatrics 1998; 102: 411-417 http://pediatrics.aappublications.org

3. Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006; 117: 572-576