Алографтна или автографтна трансплантация при новооткрит мултиплен миелом?

Автоложната трансплантация на стволови клетки при пациенти с мултиплен миелом (ММ) под 65 години, последвана от алографтна трансплантация от брат или сестра с HLA съвместимост, води до по-висока преживяемост в сравнение с двойната автоложна трансплантация, показаха резултатите от проучване на Bruno и сътр., публикувани в The New England Journal of Medicine (1). Високодозовата химиотерапия, с последваща трансплантация на костен мозък с автоложни хемопоетични клетки, е „златният стандарт“ за болни с ММ под 65 години. Въпреки това, малък брой от пациентите са без рецидив повече от 10 години, като възобновяването на симптомите се дължи на недостатъчната ерадикация на миеломните клетки. В по-малка степен за тласък на болестта е докладвано при алогенна трансплантация, вероятно поради ефекта на присадката (графта) върху миеломните клетки. Високият процент на смъртност (отхвърляне на присадката) сред млади пациенти обаче ограничава този вид лечение. Комбинирането на циторедукционна автографтна с немиелоаблативна алографтна трансплантация намалява леталитета до 15%. По данни на Maloney и сътр., този вид лечение води до желан изход при 83% от пациентите (57% пълна ремисия и 26% частична) (2). Остава неясно дали общата преживяемост е по-висока при немиелоаблативна терапия, последвана от алографт, или при интензивна консолидираща терапия, предшестваща втори автографт. В настоящото проучване единственият критерий за назначаване на лечението при пациенти с новодиагностициран миелом е липсата или наличието на HLA идентичен донор. Вички болни (162 души) са получили индукционна химиотерапия с два или три курса на vincristine, adriamycin (doxorubicin) и dexamethasone (VAD), както и терапия с paclitaxel и cyclophosphamide. Критериите за старт на индукционната терапия са: двукратно увеличен серумен билирубин, ALAТ и ASAT до четири пъти над нормата, фракция на изтласкване на лява камера над 40% и креатининов клирънс най-малко 40 ml/min. Болните с HLA идентични донори (средната им въраст е от 35 до 69 години) са пoдложени на автографтна и последваща алографтна костномозъчна трансплантация, след приключване на индукционните режими и немиелоаблативно облъчване на цялото тяло (автографт-алографт група). Възстановяването от стартовата автографтна трансплантация, настъпило два до четири месеца след процедурата, се определя като невъзможност за регистриране на CMV (cytomegalovirus) антиген и липсата на необходимост от интравенозни медикаменти. Общата доза облъчване на ден 0 е 200 cGy. Тези, при които са липсвали HLA съвместими донори, са получили две последователни миелоаблативни дози на melphalan, като всяка от тях е била последвана от автоложна трансплантация (автографт-автографт група). Първичните критерии за оценка са общата преживяемост и свободната от нежелани събития преживяемост. След среден период на проследяване от средно 45 месеца (21 до 90) общата и свободна от събития преживяемост при автографт-алографт групата е по-висока (80 месеца срещу 54). Леталитетът, свързан с проведените терапии, не се различава сигнификантно в двете групи, но е по-висок за двойната автографтна група (58 срещу 46, р=0.02). Смъртността, дължаща се на заболяването, а не на тежките индукционни и миелоаблативни режими, е значимо по-висока за автографт-автографт групата – 43% срещу 7% за другата (р<0.001). Това доказва, че при болни с алографт от HLA съвместим донор резултатите са по-добри. (ОИ) Използвани източници: 1. Bruno B., Rotta M., Patriarca F. et al. A comparison of allografting with autografting for newly diagnosed myeloma. The New England Journal of Medicine 2007; 356:110-20 http://content.nejm.org 2. Maloney D., Molina A., Sahebi F. et al. Allografting with nonmyeloablative conditioning following cytoreductive autografts for the treatment of patients with multiple myeloma. Blood 2003;102:3447-3454 www.bloodjournal.org