Терапия на синуита



01/11/2007
Синуитът е едно от най-честите заболявания в първичната помощ, което е свързано с отсъствие от работа или училище, и с приложение на антибиотици. На него е посветен обзор, публикуван в British Medical Journal (1). 1. Етиология. Най-често се причинява от вирусни инфекции на горните дихателни пътища, като само 2% от случаите се усложняват с бактериален синуит. При около 90% от пациентите лекарите предписват антибиотици, въпреки че в повечето случаи болестта се повлиява и без тях, дори когато се касае за бактериална инфекция. За поставяне на диагнозата, общопрактикуващите лекари разчитат на клиничната симптоматика. Тъй като много от белезите на острия бактериален синуит и продължителните вирусни инфекции на горните дихателни пътища се припокриват, двете диагнози често се бъркат. Причини за риносинуит: * чести етиологични причини: вирусни инфекции; алергичен и неалергичен ринит; анатомични вариации; тютюнопушене; диабет; зъбни инфекции; плуване, гмуркане или височинно катерене * по-редките причини: кистична фиброза; неоплазия; апаратна вентилация; използване на назогастрални сонди; триада на Samter (свръхчувствителност към Aspirin, ринит, астма); саркоидоза; грануломатоза на Wegener; имунен дефицит; операции на синусите 2. Патофизиология и диагноза. Терминът „синуит” се отнася за възпаление на мукозата на параназалните синуси. Тъй като той винаги се придружава и от възпаление на околната назална мукоза, по-точният термин е „риносинуит”. Според определението на Европейската академия по алергология и клинична имунология, „острият риносинуит представлява възпаление на носа и параназалните синуси, характеризиращо се с два или повече от изброените симптоми: блокада/конгестия; секреция; лицева болка; намаление или липса на обоняние продължаващо по-малко от 12 седмици”. Влошаването на симптоматиката след петия ден или персистирането й след десетия (но за по-кратко от 12 седмици) насочва към невирусна етиология. Вирусният риносинуит се характеризира с отзвучаване на оплакванията до десет дни след началото на заболяването. Хроничният риносинуит представлява наличие на назална конгестия или блокада, която продължава >12 седмици и е свързана със следните симптоми: лицева болка, назална секреция с променен цвят, намалено или загубено обоняние. Времева класификация на риносинуита: * остър - <4 седмици * подостър – 4-12 седмици * хроничен - >12 седмици * остра екзацербция – внезапно влошаване на хроничния синуит Основен преципитиращ фактор за острия синуит е блокиране на остиума на синусите (обикновено на максиларния синус). Ретенцията на мукус и последващата инфекция водят до клиничната проява на симптомите. Бактериалната характеристика на риносинуита е различна, в зависимост от това дали е остър или хроничен: * остър риносинуит – Haemophillus influenzae; Streptococcus pneumoniae; (по-рядко – анаеробни и Gram-негативни микроорганизми, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis) * хроничен риносинуит – анаероби, Gram-негативни бактерии, Staphylococcus aureus; (по-рядко – гъби) 3. Допълнителни проучвания и изследвания за риносинуит са: скорост на утаяване на еритроцитите, С-реактивен протеин, рентгенография на синусите, ултразвуково изследване, компютърна томография (СТ), пункция на синус, микробиологично изследване. Тъй като в първичната помощ не е възможно извършването на всички тези изследвания, е трудно да се определи оптималната комбинация за подпомагане на диагнозата. 4. Влияние на алергиите върху риносинуита. През 2001 ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Group публикува становище за патофизиологичната връзка между горните и долните дихателни пътища. Наличните данни сочат, че алергичното възпаление засяга целия респираторен тракт, а голям процент от астматиците имат съпътстващ алергичен ринит. Доказателство за връзката между ринита и астмата е фактът, че ефективният контрол на ринита подобрява лечението на астмата. Честотата на риносинуита е по-висока при пациенти с алергия (особено тези с IgE медииран ринит), отколкото в общата популация. Резултати от проучвания показват по-висока честота на атопия при случаи с хроничен риносинуит. Налице са рентгенологични данни за повишена мукозна аномалия на синусите на алергични пациенти. От друга страна обаче, честотата на инфекциозния риносинуит не се повишава по време на поленовия сезон. Пациентите с алергия и хроничен риносинуит се повлияват по-трудно от приложената терапия, а резултатите от оперативните интервенции са по-лоши. 5. Медикаментозна терапия на синуита. Голяма част от пациентите с остър риносинуит се възстановяват без терапия. Някои от тях обаче развиват хронична недостатъчност на мукоцилиарния клирънс, което води до хронифициране на заболяването. * остър риносинуит. Основната терапия на острия риносинуит е симптоматично приложение на аналгетици; съществуват ограничени данни за ползотворния ефект на антихистамини, интраназални кортикостероиди, назални промивки и деконгестанти. При тежки случаи с продължителност >5 дни могат да се приложат антибиотици (amoxicillin, co-amoxiclav, цефалоспорини и макролиди), като цефалоспорините и макролидите имат по-малко странични ефекти. Нови проучвания подкрепят приложението на топикални стероидни спрейове при остър риносинуит. * хроничен риносинуит. Терапията на хроничния риносинуит трябва да започне с топикални назални кортикостероиди, заедно с лечението на подлежащата причина и евентуално на съществуваща алергия. Пероралните кортикостероиди трябва да се запазят за рефрактерните на терапия случаи, особено когато има алергична генеза. Те трябва да се използват с повишено внимание при болни с диабет или активна пептична язва. След повлияване на симптоматиката, е необходима продължителна (>3 месеца) поддържаща терапия с интраназални кортикостероиди под формата на воден назален спрей. Пероралните антибиотици са от полза (макар и малка) при наличието на анаеробни или Gram негативни микроорганизми. Смята се, че приложението им е уместно при болни, неповлияли се от началната терапия с интраназални кортикостероиди или при наличието на тежки симптоми. Пациентът трябва да се насочи към специалист, ако липсва ефект от лечението в рамките на три месеца. 6. Оперативно лечение се налага след неуспех от максималната медикаментозна терапия или при наличие на усложнения. Днес основен метод е ендоскопската техника, която се е превърнала в стандарт за лечение на хроничния риносинуит. Цел на лечението е да се възстанови вентилацията и дренажа на синуса, като се отстранят меките тъкани, причинили обструкцията, и се възстанови нормалната мукоцилиарна функция. При остър риносинуит оперативно лечение се прилага при рефрактерно на терапията заболяване или при наличие на усложнения, и се състои в лаваж, дренаж и декомпресия на засегнатия синус. Обикновено се предписват и антибиотици за периоперативния период. 7. Усложненията на риносинуита са свързани основно с близостта на параназалните синуси към орбитата, fossa cranialis externa и венозния дренаж на средните лицеви структури в интракраниалните венозни синуси. Около 75% от орбиталните инфекции са резултат от болести на синусите (най-често етмоидалния синус). Орбиталните усложнения включват орбитален целулит, субпериостален абсцес, интраорбитален абсцес и загуба на зрение в резултат на венозна компресия на оптичния нерв, и се предават директно през lamina papyracea или по кръвен път. Фронталният синуит може да доведе до остеомиелит на as frontale, което да се усложни с екстрадурален или субдурален емпием. Синуитът може да се усложни и с менингит, интракраниален абсцес и тромбоза на кавернозния синус. (ИТ) Симптоми на риносинуита: назална обструкция или конгестия; хипосмия; болка в лицевата област; ринорея; фебрилитет и отпадналост (при остри инфекции); болка в зъбите За допълнителна информация: * Медицинска база данни (http://mbd.protos.bg) * National Electronic Library for Health(www.nelh.nhs.uk) * Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com) * BMJ Clinical Evidence (www.clinicalevidence.org) * Clinical Knowledge Summaries Service(www.prodigy.nhs.uk) * GP notebook (www.gpnotebook.co.uk) Използван източник: 1. Ah-See K. et Evans A. Sinusitis and its management. BMJ 2007; 334: 358-361 www.bmj.com Симптоми, при коитое необходима консултация със специалист: * унилатерални белези (например унилатерален полип) * кървене * диплопия или птоза на клепача * максиларна парестезия * оток на орбитата или еритем * съмнение за интракраниални или интраорбитални усложнения