Новини от Американския конгрес по интензивна медицина



01/11/2007
Представяме ви в обобщен вид резултатите от най-новите клинични проучвания, представени на годишния конгрес на Society of Critical Care Medicine в Orlando, подробности за който може да научите наwww.sccm.org. Сепсис Сепсисът е комплексно състояние, което се дължи на инфекциозен причинител и променен имунен отговор. Възпалителните механизми, чиято цел е да неутрализират инфекцията, в крайна сметка водят до увреждане на различни органи, което в клиничната практика се проявява като полиорганна недостатъчност. Сепсисът е често състояние, свързано с висок процент смъртност и големи болнични разходи. Една от най-мащабните инициативи, свързани с подобряване на лечението на сепсиса в САЩ, е Surviving Sepsis Campaign (SSC), започната през 2002 с цел намаляване на смъртността с 25%. Основен метод за постигане на това са разработването на доказателствено-базирани стандарти, публикувани през 2004. В момента тези насоки се преоценяват, поради наличието на резултати от нови клинични проучвания. * инфузионна терапия. Според стандартите на SSC, реанимацията с инфузионни разтвори трябва да започне веднага, след поставянето на диагнозата (особено при септичен шок) и трябва да се състои от инфузия на 20 ml/kg изотонични кристалоидни разтвори, последвано от болусни инфузии на до 1000 ml кристалоиди или 500 ml колоиди, приложени за период от 30 мин. Тези препоръки са базирани частично на проучването EGDT, резултатите от което показват, че рано започнатата реанимация на пациенти със септичен шок, която е постигнала горепосочените показатели, е довела до подобрение както в тежестта на състоянието, така и в преживяемостта. В това изследване са използвани както кристалоидни, така и колоидни разтвори. Публикуваното след това рандомизирано проучване SAFE сравнява ефектите на изотонични кристалоидни (серум) и изоколоидни разтвори (4% албумин) при 7000 пациенти с необходимост от инфузионна реанимация. Резултатите показват липса на значима разлика между двете групи по отношение на смъртността или развитието на органна дисфункция (р=0.87), което показва, че при пациенти със септичен шок, реанимацията с кристалоидни и колоидни разтвори е еднакво ефективна. * вазопресори. Настоящите указания за лечение не налагат избор на специфичен вазопресор, а подчертават важността на навременната адекватна терапия. При пациенти без отговор на инфузионната терапия трябва да се приложат интравенозно вазопресори за постигане на нормална тъканна перфузия и САН>65 mmHg. Дълго време noradrenaline (NA) се считаше за средство на избор като първоначална терапия, поради по-силният му вазопресорен ефект в сравнение с phenylephrine; повишеният риск за ритъмни нарушения, свързан с dopamine; повишеният риск за спланхникова исхемия при използване на adrenaline и недостатъчните данни за ефекта на vasopressin (AVP). Наскоро завършилото проучването VASST, изследва 779 пациенти със септичен шок и наличие на дисфункция на поне една органна система с давност до 24 часа, при които е било необходимо включването на вазопресори за поне шест часа. Пациентите са разделени в две групи: AVP или NA. Резултатите показват липса на сигнификантна разлика в преживяемостта, отчетена на 28 ден (35.4% срещу 39.3%, р=0.27). При допълнителен анализ и класифициране на пациентите според тежестта на хипотонията (необходимост от NA>15 mcg/min или NA<15 mcg/min), добавянето на AVP към ниски дози NA е подобрило преживяемостта до 90 ден. В групата с NA е регистрирана малко по-висока (несигнификантна) честота на сърдечен арест. Данни от ново европейско проучване, което сравнява ефектите на NA и adrenaline при 330 пациенти със септичен шок, показват липса на сигнификантна разлика между двете групи по отношение на смъртността, стойностите на кръвното налягане, времето за постигане на хемодинамична стабилност, продължителността на вазопресорната терапия и времето за възстановяване на органната дисфункция. * антибиотици. Налице са все повече данни, които сочат важността на ранното и специфично антибиотично лечение при сепсис. Редица проучвания показаха, че смъртността се повишава, ако първоначално приложения антибиотик не покрива патогените причинители на състоянието. Ранното започване на терапията е от изключително важно значение и дори забавяне от шест часа води до повишена смъртност. * кортикостероидите са най-противоречивия елемент от терапията при сепсис. Резултатите от ключовото рандомизирано, контролирано проучване CORTICUS, което сравнява ефектите от приложението на hydrocortisone с плацебо при септичен шок, показаха липса на сигнификантна разлика по отношение на смъртността, отчетена на 28 ден (33% срещу 31% съответно), макар и продължителността на шока да е била по-кратка в групата с hydrocortisone. Изследването включва 500 пациенти от 52 центъра в Европа и е проведено за период от три години. Въпреки становището, че ползотворният ефект от кортикостероидите е най-изразен при болни с надбъбречна недостатъчност, при тях също не са отчетени предимства от приложението на hydrocortisone. Нещо повече, честотата на хипергликемия, нозокомиален сепсис и рецидивиращ септичен шок са били по-високи в групата с кортикостероиди. * интензивният гликемичен контрол при критично болни води до повишена преживяемост и намалена честота на усложнения при хирургични пациенти, в сравнение с рутинния контрол на кръвната глюкоза. Съществуват обаче проучвания – VSITSS и Glucontrol, които не отчитат по-голяма ефективност на интензивния гликемичен контрол. Проучването Glucontrol е проспективно, рандомизирано и има за цел да сравни два режима за контрол на кръвната глюкоза при 3500 пациенти (средна възраст 65 години) в 21 интензивни отделения. Първична крайна точка е била смъртността, а вторични – продължителност на болничния престой и честота на хипогликемии. Glucontrol е прекратено предсрочно, поради значително по-висока честота на неблагоприятни странични ефекти (особено хипогликемия) в групата с интензивен гликемичен контрол. Не е регистрирана значима разлика по отношение на смъртността между двете групи (17% срещу 15%). * активиран drotrecogin alfa (DAA) представлява човешки активиран протеин С, одобрен като специфична терапия при сепсис. Редица проучвания не установиха значими ползи при различни групи пациенти (деца, възрастни с по-леки форми на сепсис, хирургични пациенти с данни за дисфункция на една органна система). Противоречията относно ефикасността, безопасността и високата цена на медикамента, доведоха до неговото ограничено приложение. PROWESS е най-голямото рандомизирано изследване за оценка на ефикасността и безопасността на DAA при тежък сепсис и септичен шок, резултатите от което бяха представени от James Russell и сътр. Авторите са анализирали връзката между определени генетични маркери (SNP 9912 в протеин С генът) и ефекта от терапията с медикамента. При болни с генотип ТТ смъртността не се повлияла от приложението на DAA. От друга страна, при наличието на едно копие на Т алела (CT или CC), медикаментът е намалил смъртността от 50% на 30%. Друг ген, който има връзка с ефектите от терапията с DAA, е PAI-1. * еритропоетинът (EPO) намалява нуждите от трансфузия на кръвни продукти в интензивните отделения. Резултати от голямо многоцентрово, рандомизирано проучване за приложението на EPO плюс добавъчни препарати на желязото при 1460 пациенти, показват че приложението на медикамента е довело до сигнификантно намаление на смъртността, отчетена на 28 ден, в сравнение с плацебо (р<0.05). Според авторите, тези резултати се дължат на имуномодулиращите и антиоксидантните ефекти на EPO. * хемодинамично мониториране. Приложението на пулмонални (тип Swan-Ganz) катетри (PAC) не подобрява крайния изход при повечето пациенти в интензивните отделения - данни от ARDSN показват, че при болни с остро белодробно увреждане (35% от които в шок), PAC нямат предимство пред стандартните централни венозни катетри. * апаратна вентилация. При сепсис с остро белодробно увреждане или респираторен дистрес-синдром се препоръчва използването на малки дихателни обеми (6 ml/kg) за поддържане на ниско пиково налягане (<30 cm/H2O). Отрицателният воден баланс (ограничаване на инфузиите и стимулиране на диурезата) намалява продължителността на апаратната вентилация при тази група болни. Обезболяване и седиране при пациенти на апаратна вентилация За оптималното лечение на пациенти в интензивните отделения е необходимо прилагането на аналгетици и седативни средства. Около 45-82% от болните, обект на интензивна терапия, имат различна степен на болка, сочат данни от доклад на Kathleen Puntilo и сътр. От особена важност е разпознаването на нехирургичните източници на болка, тъй като част от пациентите не са в състояние да комуникират с медицинския персонал. Дори обичайни процедури, като аспирация на ендотрахеалните тръби, канюлиране на централен или периферен венозен източник, промяна в позицията в леглото, са съпроводени с болка, водеща до освобождаване на катехоламини. Необходимостта и дълбочината на седиране варира при различните пациенти. Докато амнезията е важна по време на операции, нейното значение при случаи на апаратна вентилация е неясно. Продължителните периоди на седиране не са свързани с предимства, напротив – те могат да доведат до забавено невропсихиатрично възстановяване. За правилната преценка на степента на седиране е необходимо използването на подходящи скали като Ramsay Scale, Ricker Scale, Glasgow Coma Scale, Comfort Scale, RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) и ATICE (Adaptation To Intensive Care Enviroment instrument). Степента на обезболяване и дълбочината на седиране трябва да се преценяват периодично, успоредно с оценка на менталния статус, който е важен показател за мозъчната перфузия. Седативните медикаменти се прилагат най-често чрез продължителна инфузия или интермитентни болус дози. И двата метода имат предимства и недостатъци. Чрез продължителната инфузия се постига по-лесно непрекъснато седиране, но съществува риск за задълбочаване на състоянието. Интермитентните болус дози са свързани с по-малко общо количество седативни средства, но водят по-често до дискомфорт на пациентите и до по-голямо ангажиране на персонала. Засега няма клинични проучвания, които директно да сравняват предимствата и недостатъците на седирането с продължителната инфузия или интермитентни болус дози. (ИТ) Акроними на клиничните проучвания: EGDT - Early Goal-Directed Therapy SAFE - Saline vs. Albumin Fluid Evaluation VASST - Vasopressin in Septic Shock Trial PROWESS - Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis Genomics VSITSS - Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis ARDSN - Acute Respiratory Distress Syndrome Network