Нови указания за ранно лечение на исхемичен инсулт



01/11/2007
Приложението на рекомбинантния тъканен активатор на плазминогена (rt-PA*) е единствената терапия в ранната фаза с доказан ефект при пациенти с остър исхемичен инсулт, според ревизираните указания на Американската сърдечна асоциация и Американската асоциация по инсулт**, публикувани в списание Stroke (1). Обещаващи са и резултатите от прилагането на интервенции като интра-артериална тромболиза, както и инвазивни манипулации като механично отстраняване на тромба или поставянето на стент на засегнатия артериален съд, но те изискват допълнителни проучвания. Инсултът е третата причина за смъртност в САЩ (след сърдечносъдовите и злокачествените заболявания), както и в повечето европейски страни. Наблюдава се тенденция към нарастване на честотата на мозъчния инфаркт, която се обяснява с увеличаване на броя на хората над 65 години – очаква се те да достигнат 800 милиона в света през 2025. Само в САЩ годишно се регистрират над 750 000 случая на инсулт, 500 000 от които исхемични (2). Близо 30% от преживелите исхемичен инсулт загиват в рамките на една година. Голяма част от оцелелите са с различна степен на инвалидизация - една трета от тях се нуждаят от обгрижване и личен асистент. В САЩ цената на лечението, включително и индиректните загуби (отсъствие от работа), достига почти $43 милиарда годишно (2). Роля на центровете за Спешна медицинска помощ По последни данни, между 29 и 65% от пациентите с клинични симптоми на остър исхемичен инсулт получават първична помощ чрез центровете за спешна медицина, което потвърждава ролята на Спешна помощ във “веригата на оцеляването”. Между 19 и 60% от болните се хоспитализират в рамките на три часа от началото на острата симптоматика, като 14-32% пристигат в специализираните заведения още през първите два часа, преобладаващата част от които се транспортират от Спешна помощ. Резултатите от проучването TLL Temple Foundation Stroke Project показват, че обучението за ранното разпознаване и диагностициране на симптомите на исхемичен инсулт, насочено към общата популация, центровете по спешна помощ и болничния персонал, е довело до увеличаване на приложението на тромболитичната терапия от 2.2 на 8.6%. Близките на пострадалия трябва да уведомят центъра за спешна помощ възможно най-бързо. Ролята на медицинския екип включва оценка на състоянието на болния, снемане на анамнестични данни, стабилизиране и първични терапевтични мерки, както и транспорт до най-близкото болнично заведение. След стабилизиране на пациента екипът може да се ориентира за заболяването чрез прилагането на диагностични скали. В САЩ се използват Los Angeles Prehospital Stroke Screen и Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Taблица 3). Указания за извънболнично лечение: 1. Центровете за спешна медицинска помощ са важна част от “веригата на оцеляване” при инсултно болните, тъй като те улесняват достъпа до специализирана помощ и ускоряват лечението на инсулта 2. Необходими са програми за обучението за ранното разпознаване и диагностициране на симптомите на исхемичен инсулт, насочено към пациенти, центровете по спешна помощ и болничния персонал, чрез които да се увеличи броят на болните, които получават адекватно лечение в рамките на “терапевтичния прозорец” 3. Екипът на “Спешна помощ” стабилизира болните, прилага първични реанимационни мерки и се ориентира за диагнозата чрез прилагането на скалите Los Angeles Prehospital Stroke Screen и Cincinnati Prehospital Stroke Scale 4. Лечението на исхемично болните трябва да започва в извънболнични условия и да продължи в специализирано болнично заведение, в което те трябва да бъдат транспортирано възможно най-бързо от екип на Спешна помощ Центрове за лечениена болни с инсулт В САЩ, Обединената комисия за акредитиране на здравните организации (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO), класифицира центровете като първични (primary stroke centers - PSCs) и специализирани (comprehensive stroke centers – CSCs). Към CSCs се насочват пациенти с усложнен исхемичен инсулт, с вътремозъчен кръвоизлив, изискващи интензивно лечение или инвазивни манипулации като механично отстраняване на тромба или поставянето на стент. Според изискванията на JCAHO първичните центрове трябва да отговарят на следните критерии: * Провеждане на тромболитична терапия с rt-PA * Провеждане на скрининг за дисфагия * Профилактиране на дълбоката венозна тромбоза * Оценка на липидния профил на пациентите * Преустановяване на тютюнопушенето * Обучение на пациентите за същността и лечението на инсулта * Провеждане на рехабилитационни програми * Започване на терапия с антитромбоцитни средства в раките на 24-48 часа след инцидента, назначаване на антикоагуланти при предсърдно мъждене Диагностициране на острия исхемичен инсулт: 1. Всички индивиди, при които се подозира инсулт, независимо от тежестта на неврологичния дефицит, трябва да бъдат лекувани със същата спешност както тези с остър инфакрт на миокарда или тежка травма. Целта е поставяне на диагнозата и изготвяне на терапевтичен план в рамките на един час от пристигането на болния в спешно/приемно отделение 2. За оценка на тежестта на инсулта се препоръчва използването на скалата National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS 3. При първоначалния преглед на пациента се изискват минимален брой лабораторни изследвания 4. При пациентите със съмнение за сърдечни или белодробни заболявания може да се наложи провеждането на рентегенография на сърцето и белите дробове 5. Препоръчва се провеждането на ЕКГ поради високата честота на сърдечносъдовата патология при болните с инсулт 6. При преобладаващата част от пациентите не се налага изследване на ликвор. Данните от СТ на ЦНС са достатъчно убедителни за диагностициране на вътремозъчен кръвоизлив. От друга страна, клиничната симптоматика при хеморагии и инфекции на ЦНС се отличава от тази при инсулт. Провеждането на лумбална пункция е наложително в случаите, при които се подозира инсулт като усложнение на инфекция на ЦНС Образна диагностика на нарушенията в ЦНС 1. При всички пациенти с инсулт се препоръчва провеждане на образно изследването на ЦНС преди започването на терапия 2. В преобладаващата част от случаите, СТ визуализира нарушенията в ЦНС и дава възможност за вземане на решение за започване на специфична терапия 3. Резултатите от CT и MRI на ЦНС трябва да се интерпретират единствено от специалист по образна диагностика 4. Мултимодалните CT и MRI техники осигуряват допълнителна информация, която може да подобри диагностиката при исхемичен инсулт, но тяхното провеждане не трябва да забавя започването на лечението с rt-PA 5. Ангиографията е необходимо изследване, ако се налага интраартериална тромболиза, инвазивни манипулации или ендартеректомия, но процедурата не трябва да възпрепятства своевременната терапия на болни, чиито симптоми са с давност под три часа Поддържане на основните жизнени функции и терапия на острите усложнения: 1. Пациентите с нарушения в съзнанието и компрометирана дихателна функция подлежат на апаратна вентилация 2. При болни с данни за хипоксия (КАС, пулс-оксиметрия) е необходимо провеждането на кислородотерапия. Тъй като липсват достатъчно данни за ефективността на хипербарната оксигенация в лечението на острия инсулт, тя не се препоръчва (освен в случаите на въздушна емболия) 3. Фебрилитетът, наблюдаван в острата фаза на инсулта, е свързан с увеличена смъртност. Ето защо е необходимо да се търсят причините за повишената температура (инфекции). Експертите препоръчват използването на антипиретици и охлаждащи процедури 4. Пациентите подлежат на ЕКГ мониториране през първите 24 часа от началото на инсулта за своевременно идентифициране на ритъмните нарушения (предсърдно мъждене) 5. Лечението на артериалната хипертония все още подлежи на допълнителни проучвания, поради което не могат да бъдат дадени конкретни указания. При много от болните артериалното налягане се възстановява спонтанно до нормалните стойности още през първото денонощие. При индивиди, при които са налице и други показания за лечение на хипертонията, е необходимо включването на антихипертензивни медикаменти 6. Пациентите, които подлежат на лечение с rt-PA, трябва да поддържат стойности на систолното налягане под 185 mmHg, на диастолното - под 110 mmHg. Ако артериалното налягане е трайно повишено над тези стойности, тромболитична терапия не може да бъде проведена 7. Горната препоръка е валидна и за болните, които подлежат на инвазивни процедури за реканализация на засегнатия съд, каквато е интраартериалната тромболиза 8. Индивиди с трайно повишено артериално налягане подлежат на антихипертензивна терапия. Тя се прилага, когато стойностите на систолното налягане се задържат над 220 mmHg, а на диастолното – над 120 mmHg 9. При наличие на артериална хипотония е необходимо да се търсят причините, довели до състоянието. Хиповолемията трябва да се коригира с вливане на изотонични разтвори, например физиологичен разтвор. Сърдечните аритмии също могат да провокират артериална хипотония и подлежат на лечение 10. Хипогликемията подлежи на корекция 11. Медикаментите и дозите, които се препоръчват за нормализиране на артериалното налягане при исхемичен инсулт са представени 12. При пациенти с анамнеза за артериална хипертония, които са неврологично стабилни, антихипертензивната терапия може да се възстанови след първото денонощие, освен в случаите, когато са налице противопоказания 13. Персистиращата хипергликемия (нива на кръвната глюкоза над 7.7 mmol/l) в острата фаза на исхемичния инсулт се асоциира с неблагоприятен изход, поради което е необходимо започване на инсулинолечение. Инсулинът трябва да се включи при по-ниски стойности (нива между 7.7 и 10.3 mmol/l) на кръвната глюкоза, отколкото се препоръчва в предходните AHA/ASA указания (нива над 16.6 mmol/l). Подходът трябва да е внимателен, за да се избегнат хипогликемични инциденти, които могат да влошат допълнително увредената мозъчна тъкан 14. Липсват убедителни данни, които да доказват ефективността на индуцираната хипотермия при инсултно болни Тромболитичнатерапия Единствената одобрена терапия за лечение в острата фаза на исхемичния инсулт е rt-PA (alteplase). Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA) е използвала като основание за регистрацията на rt-PA данните от проучването National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study (2). В изследването 624 пациенти са били лекувани с плацебо или rt-PA (0.9 mg/kg IV, max 90 mg), приложени през първите три часа от началото на инсулта (при половината участници още през първите 90 минути). Пълно клинично възстановяване на третия месец след инцидента е наблюдавано при 31-50% от пациентите в терапевтичната група, спрямо 20-38% от контролите. Смъртните случаи в двете групи не са се различавали значимо на третия месец (17% за пациентите, получили лечение, спрямо 20% за плацебо) и на първата година (24% срещу 28%, съответно). Най-сериозният регистриран страничен ефект е мозъчният кръвоизлив - 6.4% в терапевтичната група, 0.6% за контролите. Пациентите на възраст под 75 години и NIHSS сбор под 20 точки се повлияват най-благоприятно от тромболитичното лечение с rt-PA. Ефективността е по-голяма, ако rt-PA се приложи през първите 90 минути, отколкото между 90-180 минута. Препоръки за приложението на тромболитичната терапия: 1. При всички пациенти с остър исхемичен инсулт, които отговарят на необходимите критерии, трябва да се започне венозна тромболиза с rt-PA в доза 0.9 mg/kg (максимална доза 90 mg). 2. Нежеланите реакции включват освен кървене и вероятност за развитие на ангиоедем, който може да доведе до частична обструкция на дихателните пътища 3. Пациентите, при които артериалното налягане може да бъде понижено безопасно с антихипертензивни медикаменти, могат да бъдат подложени на тромболитична терапия с rt-PA. Ако нормализирането на артериалното налягане изисква продължително лечение (инфузия с натриев нитропрусид), то болните не са подходящи за започване на rt-PA 4. Случаите с гърчова симптоматика в острата фаза на инсулта могат да бъдат подходящи кандидати за rt-PA, ако лекуващият лекар е сигурен, че остатъчните нарушения са вторични (резултат от инсулта), а не постиктален феномен 5. Не се препоръчва прилагането на streptokinase, като терапията с ancrod, tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase и други тромболитични агенти са обект само на клинични изпитвания Интраартериална тромболиза Прилагането на интраартерилна тромболиза е високоспециализирана процедура, която изисква добре обучен екип от лекари и подходяща апаратура. Тя е добра терапевтична възможност за селектирана група от болни, които имат достъп до съответния медицински център до шестия час от началото на инсулт в резултат на остра оклузия на големите мозъчни артерии. Препоръки за провеждането на интрартериална тромболиза 1. Процедурата е показана при болни с оклузия на а. cerbri media, с давност на симптоматиката под шест часа, които не отговарят на критериите за лечение с rt-PA 2. Интраартерилната тромболиза се провежда в специализирани медицински центрове от добре обучен екип от лекари и с подходяща апаратура 3. Манипулацията е подходяща за болни, които са противопоказани за тромболиза с rt-PA, например тези, които скоро са били оперирани 4. Възможността за провеждането на интраартерилна тромболиза не трябва да възпрепятства лечението с rt-PA при подходящите пациенти Указания за лечение с антикоагуланти: 1. Спешното приложение на антикоагуланти не профилактира ранните рецидиви и не подобрява функционалния статус при болни с остър исхемичен инсулт. То не се препоръчва при пациенти с тежък исхемичен инсулт поради висок риск за кървене 2. Антикоагулантите не трябва да се прилагат през първото денонощие след проведена венозна тромболиза. Началото на лечението с антикоагуланти изисква СТ на ЦНС за изключване на мозъчен кръвоизлив. Необходимо е мониториране на коагулационния статус и адаптиране на дозата според лабораторните показатели Антитромбоцитниагенти: 1. Препоръчва се прилагането на Aspirin в доза 325mg 24-48 часа след началото на острата симптоматика 2. Аspirin не е алтернатива на спешната венозна тромболиза 3. Аspirin не трябва да се прилага като допълнителна терапия през първите 24 часа след провеждането на венозната тромболиза с rt-PA 4. Прилагането на clopidogrel самостоятелно или в комбинация с Aspirin не е показано за лечение на остър исхемичен инсулт 5. Прилагането на други тромбоцитни антиагреганти (инхибитори на гликопротеиновия IIb/IIIa рецептор, abciximab) все още е във фаза на клинични изпитвания Инвазивниманипулации и хирургични интервенции: Поради липсата на достатъчно доказателства за безопасността и ефективността на каротидната ендартеректомия в условията на спешност, тази процедура, както и други интервенции като екстракраниален/интракраниален артериален байпас (extracranial to intracranial - EC-IC), не се препоръчват за лечение в острата фаза на исхемичния инсулт. Инвазивни манипулации като механично отстраняване на тромба, поставянето на стент на засегнатия артериален съд, лазер-асистирана тромболиза, механична балонна ангиопластика също трябва да се избягват с оглед на безопасността на болните. Комбинирана реперфузионнатерапия На настоящия етап, комбинирането на различни терапевтични методи и инвазивни интервенции с цел възстановяване на перфузията в засегнатата зона на ЦНС, все още е в етап на проучвания и не се препоръчва да се прилага при болни с исхемичен инсулт. Невропротективни медикаменти Резултатите от повечето проучвания, изследващи ефективността на различни невропротективни медикаменти, са твърде разочароващи. До момента няма доказателства за предимствата след прилагането на тези медикаменти, поради което те не се препоръчват при остър исхемичен инсулт Хоспитализацияи лечение на острите усложнения: 1. Лечението се провежда в специализирани неврологични клиники, в които има и отделения за рехабилитация 2. Необходима е ранна мобилизация и включването на профилактични мерки, които да предотвратят развитието на евентуални остри усложнения 3. Препоръчва се провеждането на скрининг за дисфагия. При наличие на затруднения в гълтането се поставя назогастрална сонда, през която се осъществява храненето и рехидратацията на болния 4. При съмнение за развитието на инфекциозни усложнения (пневмония, инфекции на пикочните пътища) да се започне антибиотично лечение 5. За профилактиране на дълбоките венозни тромбози при продължителна имобилизация да се прилагат антикоагуланти субкутанно. Алтернатива е Aspirin, но ефективността му е по-малка в сравнение с тази на антикоагулантите 6. Необходимо е адекватно лечение на съпътстващите заболявания 7. Профилактиране на повторните нарушения на мозъчното кръвообращение (транзиторни исхемични атаки, рецидивиращи инсулти) 8. Не се препоръчва прилагането на хранителни добавки, както и на антибиотици с цел профилактика на инфекциозните усложнения 9. При болни, при които се налага продължително катетеризиране на пикочния мехур, е необходимо да се предприемат профилактични мерки срещи възможни инфекции на уринарния тракт Лечение на острите неврологични усложнения (мозъчен оток, гърчове, интрацеребрални хеморагии): 1. Болните с големи по размери исхемични зони, разположени в мозъчните хемисфери или в малкия мозък, са изложени на най-висок риск за развитие на мозъчен оток и повишено интракраниално налягане. При тази група пациенти се препоръчва стриктно проследяване на неврологичния статус през първите дни след инсулта и прилагане на профилактичниа мерки за намаляване на вероятността за появата на мозъчен оток 2. При развитие на остра хидроцефалия (поради обструкция на ликворните пътища) е удачно дрениране на цереброспиналната течност чрез поставянето на интравентрикуларен катетър 3. Декомпресивните хирургични интервенции при големи по обем инфаркти с притискане на мозъчния ствол са животоспасяваща терапия, при която могат да се постигнат много добри резултати. Решението за извършване на подобна интервенция зависи от възрастта на болния и от разположението на лезията (в доминантната или недоминантната сфера). Близките на пациента трябва да са запознати с риска за възможна тежка инвалидизация на пациента след хирургичното лечение 4. При наличие на гърчова симптоматика се прилагат антиконвулсанти. При болни с остър исхемичен инсулт, но без гърчова симптоматика, не се препоръчва профилактична терапия с антиконвулсивни медикаменти 5. Въпреки че при мозъчен оток се препоръчват агресивни терапевтични мерки като осмотерапия, тяхната ефективност не е напълно доказана. Хипервентилацията е метод с краткотраен ефект 6. При поява на вътремозъчен кръвоизлив след прилагането на тромболитична терапия, лечението трябва да следва съответните указания и алгоритъм 7. Поради липсата на обективни доказателства за ефективност при лечението на мозъчния оток и поради риска за инфекциозни усложнения, кортикостероидите не се препоръчват за рутинно приложение (КД) * rt-PA - alteplase (Actilyse на фирма Boehringer Ingelheim) се получава чрез рекомбинантна ДНК технология. Медикаментът бе одобрен през 1996 година от FDA да се прилага през първите три часа от началото на острия исхемичен инсулт. Alteplase e регистрирана с търговското име Actilyse в България. За допълнителна информация: www.boehringer-ingelheim.com/stroke/news/press_110304.htm и www.actilyse.com ** American Heart Association (AHA) и American Stroke Association (ASA) Използвани източници: 1. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007; 38:1655-1711http://stroke.ahajournals.org 2. AHA/ASA Scientific Statement. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. 2005 Guidelines Update A Scientific Statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36: 916 Cincinnati Prehospital Stroke Scale * Изследване на фациалния нерв * Изследване за наличие на парези/парализи * Изследване на говора