Нови стандарти в гинекологията



01/11/2007
Предлагаме ви нови стандарти за профилактика и лечение на някои гинекологични заболявания, които бяха приети през последните месеци от различни медицински организации. Превенция на венозния тромбемболизъм при гинекологични операции Нови указания за превенция на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ) прие American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG). Те бяха публикувани през август в списание Obstetrics and Gynecology (1). Рискът за венозен тромбемболизъм (ВТЕ) след гинекологични заболявания е 15-40%, като асимптомните форми на ВТЕ са свързани с висока честота на БЕ. Въпреки напредъка в профилактиката, диагностиката и лечението, ВТЕ все още е една от водещите причини за следоперативна заболеваемост и смъртност при тази група болни. Най-честотите остри прояви на ВТЕ са ДВТ и БЕ, а хроничните усложнения включват посттромботичен синдром, венозна недостатъчност и белодробна хипертония. I. Рискови фактори за ДВТ в периоперативния период: операция; масивни травми или такива, засягащи долните крайници; обездвиждане или парализа; злокачествени заболявания и свързаните с тях химиотерапия, лъчетерапия и хормонално лечение; предхождаща анамнеза за ВТЕ; напреднала възраст; бременност или скорошно раждане; употреба на естрогени (орални контрацептиви или хормонална терапия); селективни модулатори на естрогенните рецептори; остро нехирургично заболяване; сърдечна или дихателна недостатъчност; възпалителни чревни заболявания; миелопролиферативни заболявания; пароксизмална нощна хемоглобинурия; затлъстяване; тютюнопушене; варикозно разширени вени на долните крайници; наследствена или придобите тромбофилия; централни венозни катетри. Нискорискови за ВТЕ са млади пациенти (<40 години), подложени на кратки оперативни интервенции (<30 мин), без допълнителни рискови фактори. На умерен риск са изложени болни с операции <30 мин и допълнителни рискови фактори; възраст 40-60 години без допълнителни рискови фактори и операции <30 мин; млади (60 години; операции с продължителност >30 мин; наличие на допълнителни рискови фактори; големи оперативни интервенции при болни >40 години. С най-висок риск са пациенти >60 години с предхождаща ВТЕ, наличие на злокачествено заболяване или състояние на хиперкоагулация. II. Методи на превенция в зависимост от степента на риска за ВТЕ при гинекологични заболявания: 1. Умерен риск: - прилагане на компресивни (ластични) чорапи или компресивни пневматични устройства преди и по време на операцията, до пълното раздвижване на пациента. - нефракциониран heparin (UFH) 5000 U, започнат два часа преди операцията и прилаган на всеки 12 часа следоперативно до дехоспитализацията на пациента. - нискомолекулен хепарин* (LMWH) от 12 следоперативен час веднъж дневно до изписването от болницата. 2. Висок риск: - прилагане на пневматични компресивни устройства по време на операцията - UFH 5000 U, започнат два часа преди операцията и на всеки осем часа до изписване от болницата. - LMWH, започнат 12 часа преоперативно и прилаган всеки ден за периода на хоспитализация. 3. Много висок риск: - комбинирана профилактика (пневматични компресионни устройства с ниски дози UFH или LMWH). - профилактиката с LMWH може да се продължи за период от четири седмици след операцията. - ако началната доза LMWH не може да се приложи 12 часа предоперативно, профилактиката се започва от 6-12 следоперативен час. Най-честите генетични мутации, които увеличават риска за ВТЕ, са фактор V Leiden и мутация G20210A; повишени нива на homocysteine; наличие на антифосфолипидни антитела (системен lupus erythematosus, многократни спонтанни аборти, тежка пре-еклампсия, интраутреринна рестрикция на растежа). Около 50% от случаите на ВТЕ се развиват в първите 24 часа след операция, а 75% - в рамките на първите 72 следоперативни часа. При високорискови пациенти, този риск може да се задържи висок до 21 ден. Регионалната анестезия намалява с 50% честотата на ДВТ, в сравнение с общата анестезия. Скрининг за хламидиална инфекция Нови указания за скрининг за хламидиална инфекция бяха приети от US Preventive Service Task Force (USPSTF) и публикувани в списание Annals of Internal Medicine (2). 1. Новите стандарти препоръчват: - скрининг за хламидиална инфекция да се извършва при всички сексуално активни не-бременни млади жени (<24 години) и при по-възрастни индивиди, изложени на повишен риск; всички бременни жени на възраст <24 години и при по-възрастни индивиди, изложени на повишен риск - рутинен скрининг не се налага при жени на възраст >25 години, независимо от това дали са бременни, ако не са изложени на повишен риск за заболяването - няма достатъчно данни, които да преценят съотношението полза/риск за скрининг при мъже 2. Оценка на риска за хламидиална инфекция. Всички сексуално активни жени на възраст <24 години са с повишен риск за хламидиална инфекция. Освен сексуалната активност и възрастта, други рискови фактори са: анамнеза за предхождаща хламидиална или сексуално трансмисивна инфекция; повече от един сексуалeн партньор; проститутки и наркозависими. 3. Скринингови тестове. NAAT тестовете (nucleic acid amplification tests) са високо специфични и чувствителни за диагностиката на заболяването. NAAT могат да се използват с уринни и влагалищни натривки, което прави възможно прилагането им без гинекологичен преглед. 4. Терапия. Американският Център за контрол и превенция на заболяванията (CDC, www.cdc.gov/STD/treatment) препоръчва при хламидиална инфекция да се приложи еднократна перорална доза от azithromycin 1 g или doxycycline 100 mg два пъти дневно за период от една седмица. Инфектирани бременни жени могат да се лекуват с еднократна доза от azithromycin 1 g или amoxicillin 500 mg три пъти дневно за период от една седмица. За превенция на рецидив на трансмисията, лекарите трябва да тестват и лекуват всички сексуални партньори на пациента. 5. Интервали за скрининг. Проследяването на бременни жени с повишен риск за хламидиална инфекция се препоръчва още по време на първата пренатална визита. За бременни жени, които остават с повишен риск или имат нов рисков фактор (нов сексуален партньор), скринингът трябва да се проведе по време на третия триместър. Не е ясно какъв е оптималния период за проследяване на небременни жени. CDC препоръчва при рискови пациентки, контролът да е поне веднъж годишно. Не е ясно какъв е балансът полза/риск от провеждането на скрининг за хламидиална инфекция при мъжете. До сега няма данни, които да доказват, че провеждането на редовно проследяване при мъжете намалява честотата на инфекцията при жените. Опитите по този начин да се намали честотата на трансмисия на заболяването все още не са утвърдена практика, макар че финансовите разходи са ниски, а рисковете – незначителни. USPSTF счита, че асимптоматичните, нелекувани мъже са резервоар за хламидиална инфекция, което затруднява подобряването на крайния изход от скрининговите програми за жени. Терапия на вагиналната атрофия The North American Menopause Society (NAMS) актуализира стандартите за лечение на вагинална атрофия с локални естрогени, които бяха публикувани в списание Menopausa (3). Около 10-40% от жените в постменопауза имат симптоми, дължащи се на вагинална атрофия, като по-голямата част от тях се нуждаят от лечение, но само 20-25% търсят лекарска помощ. Най-често за терапия се прилагат локално естрогени. „Въпреки че топлите вълни съпътстват загубата на естрогенна продукция от яйчниците по време на менопауза, те обикновено отзвучават с времето независимо от приложението на естрогенна терапия. От друга страна, вагиналните симптоми (влагалищна сухота, вулвовагинално дразнене и сърбеж, болезнен полов контакт), са прогресиращи и интензитетът им рядко намалява спонтанно, което влошава качеството на живот,” заяви д-р Gloria Bachmann, водещ автор на новите стандарти. Локална или нискодозова системна терапия с естрогени е терапевтичен стандарт за умерените и тежките форми на вагинална атрофия. За локално приложение съществуват разнообразни лекарствени форми на естрогенни препарати (кремове, таблетки и рингове), като данни от клинични проучвания сочат, че те са еднакво ефективни при лечението на заболяването. Изборът на лекарствена форма зависи от клиничния опит на лекаря и индивидуалните предпочитания на пациентката. Кремовете са свързани с по-висока честота на странични ефекти, в сравнение с таблетките и ринговете, поради възможност за предозиране. Резултати от системен обзор обаче сочат, че няма сигнификантна разлика между различните лекарствени форми по отношение на хиперплазията на ендометриума и честотата на нежелани лекарствени реакции. Най-честите неблагоприятни ефекти от вагиналната естрогенна терапия са кървене от влагалището, болки в гърдите, гадене и болка в перинеума. Progestogen не е индициран за локална терапия на вагиналната атрофия. Липсват достатъчно данни, които да изискват годишното проследяване на състоянието на ендометриума при асимптоматични жени, които са на лечение с локални естрогенни средства. Вагиналната естрогенна терапия трябва да продължи до отзвучаване на симптомите. Резистентна на лечение с естрогени вагинална атрофия може да се дължи на недиагностициран дерматит/дерматоза или вулводиния, което изисква допълнителни изследвания. Вагиналните кремове с естрогени се прилагат в доза от 2-4 g за период от две седмици, след което дозировката се намалява до минимум, според интензитета на симптомите. Ринговете с продължително освобождаване на estradiol се подменят на всеки 90 дни. Естрадиоловите вагинални таблетки се поставят в задния влагалищен свод всеки ден за период от две седмици, след което дозировката се намалява на всеки две седмици. Локалната естрогенна терапия е ефективна в 80-90% от случаите, като няма значима разлика между различните лекарствени форми. Тя може да се прилага за лечение на вагинална атрофия след лечение с освобождаващи гонадотропин агонисти и антагонисти, ароматазни инхибитори, селективни модулатори на естрогенните рецептори, както и след тазова лъчетерапия за стимулиране на епителната регенерация. Системнатерапияпри рецидивираловариаленкарцином Нови указания за лечение на рецидивирал овариален карцином прие през август Society of Gyne-cologic Oncologists of Canada (4).(ИТ) Изводите за клиничната практика - вагиналната атрофия се проявява клинично в около 40% от жените в постменопауза (основно с влагалищна сухота), но само малка част от болните търсят лекарска помощ - вагиналните лубриканти и овлажнители са първа линия терапия при атрофия на влагалището, като локалното приложение на естрогени трябва да се прецени при жени с персистиращи симптоми * По данни на ИАЛ (www.bda.bg), в България са регистрирани следните нискомолекулни хепарини: Clexane (enoxaparin) на Sanofi-Aventis; Clivarin (repivarin) на Abbott; Fragmin (dalteparin) на Pfizer; Fraxiparine (nadroparin) на GSK Използвани източници: 1. Guidelines updated for prevention of DVT and PE linked with gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2007; 110: 429-440www.greenjournal.org 2. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2007; 147 (2):128-134www.annals.org 3. The North American Menopause Society position statement. The role of vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007; 14: 357-369www.menopause.org 4. Elit L., Zitzelsberger L., Fung-Kee-Fung M. et al. Society of Gynecologic Oncologists of Canada (GOC). Use of systematic therapy in women with recurrent ovarian cancer - development, methods and clinical practice guidelinewww.g-o-c.org