Клиничен случай: Първият аутопсиран пациент с Neuro-Sweet синдром



01/11/2007
През 1964, Sweet описва осем пациенти, при които наблюдава констелация от няколко характерни симптома, включващи: фебрилитет, периферна неутрофилия, болезнени кожни лезии и наличие на плътни инфилтрати от зрели неутрофили в дермата. Тази специфична “фебрилна неутрофилна дерматоза” с неясна етиология, която донякъде наподобява болестта на Behcet, днес е известна като болест на Sweet. В литературата има описани случаи на коморбидитет на болестта на Sweet с малигнени и системни възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, възпалителни чревни заболявания). Установено е, че някои медикаменти, като гранулоцитен колониостимулиращ фактор (granulocyte colony stimulating factor – GCSF), bortezomib и carbamazepine, могат да провокират медикаментозно-индуциран синдром на Sweet. Hisanaga и сътр. описват няколко случая на болест на Sweet със засягане на ЦНС и предлагат да се въведе терминът “Neuro-Sweet синдром” (1, 2). Представяме ви данни от първия аутопсиран пациент с “Neuro-Sweet синдром” (3). Дебютът на заболяването е през юли 1990 - мъж на 34 години съобщава за висока температура и обща отпадналост. В следващите няколко дни се появяват двойно виждане, десностранна хемипареза и хемихиперестезия, нарушено съзнание. Симптомите му прогресират постепенно. На петия ден от началото на заболяването е проведена компютърна томография (CT) на ЦНС, при което се визуализират множество лезии в мозъчния ствол, базалните ганглии и бялото вещество. При неврологичното изследване се установява атаксия, левостранна блефароптоза, двойно виждане с нарушена аддукция на ляво око, дизартрия, десностранна хемипареза и лекостепенно нарушение на съзнанието. Липсват признаци на менингорадикулерно дразнене, патологичният рефлекс на Babinski се позитивира вдясно. Пълната кръвна картина (ПКК) и биохимията не показват патологични отклонения. Хемокултурата и вирусологичните изследвания са отрицателни. Лумбалната пункция показва умерена плеоцитоза (87 клетки/mm3, 94% лимфоцити, 6% неутрофили, без малигнени клетки), глюкоза 3.5 mmol/l, белтък 0.6 g/l. Магнитно резонансното изобразяване (МRI), проведено на 12-ия ден от началото на клиничната симптоматика, визуализира множество различни по размер лезии в мозъчния ствол, таламуса, базалните ганглии и бялото вещество. Лезиите са с висок интензитет на сигнала при използването на Т2 и с нисък интензитет при Т1. Поставена е диагноза вторичен параинфекциозен енцефалит. Проведена е терапия с антибиотици, acyclovir (750 mg дневно) и betamethasone (12 mg дневно), която е довела до значимо подобряване на симптомите и MRI промените в рамките на две седмици. В периода януари 1993 - септември 1999 са наблюдавани шест рецидива на заболяването, които са се повлиявали бързо и ефективно от терапията с кортикостероиди. През октомври 1995 при пациента се появяват болезнени кожни лезии, които наподобяват тези при erythema nodosum. Те обхващат лицето, гърба и крайниците. През септември 1999, при рецидив на заболяването, е направена кожна биопсия. Хистологичното изследване показва наличие на инфилтрати от неутрофили и моноцити около малките съдове в дермата при липса на некротичен васкулит, промени характерни за болестта на Sweet. През юли 1997 се появяват афтозни изменения в устната кухина. През септември 1999 се позитивира кожният патергичен тест (провокиране на кожна лезия при убождане). По време на еволюцията на заболяването не се наблюдават генитални улцерации или увеит. HLA типизирането доказва A24, A21, B44, B54 и Cw1-фенотип. През юли 2000 болният е открит мъртъв. При аутопсията, проведена около 15 часа след смъртта на пациента, се установява остър белодробен оток и кардиомегалия. Налице е умерено изразен мозъчен оток, с множество микрохеморгии в бялото вещество, таламуса, базалните ганглии, продълговатия и гръбначния мозък. Наблюдават се дискретни атрофични изменения в мозъчния ствол. Микроскопското изследване визуализира множество зони на демиелинизация, асоциирани основно с атрофията на мозъчната тъкан, а не толкова в резултат на първичен демиелинизационен процес. При оцветяването с хематоксилин-еозин се наблюдават периваскуларни инфилтрати, разположени предимно в таламуса, както и в темпоралния лоб, базалните ганглии и лептоменингите. Засегнати са предимно малките венозни съдове, докато артериите са относително запазени. Не се установяват грануломатозни или некротични промени в съдовата стена. Имунохистохимичният анализ доказва, че инфилтратите са изградени предимно от макрофаги. Клиничните симтоми при болестите на Behcet и на Sweet често се припокриват. Афтозният стоматит, гениталните улцерации, подобните на erythema nodosum лезии, увеитът и положителният кожен патергичен тест се срещат и при двете заболявания. Диференцирането е възможно единствено въз основа на хистологичен анализ на кожен биоптат. HLA-Bw54 и HLA- Cw1 са по-чести при пациенти с болестта на Sweet, докато HLA-Bw51 преобладава при тези с болест на Behcet. Въз основа на анализ на данните от 42 болни с “Neuro-Sweet синдром”, Hisanaga и сътр. предлагат диагностични критерии, които включват благоприятен клиничен ход, добър терапевтичен отговор след приложение на кортикостероиди, липса на васкулитни промени в кожата и наличие на HLA-Bw54 или HLA- Cw1 (2). В представения клиничен случай пациентът отговаря на всички критерии за “Neuro-Sweet синдром”. В кожните лезии при болния се откриват инфилтрати, съставени от неутрофили и моноцити. При класическото описание на болестта на Sweet липсват моноцити в инфилтратите, въпреки че данните от няколко скорошни проучвания доказаха участието на незрели мононуклеарни клетки (4). Промените в ЦНС са минимални, най-вероятно поради добрия терапевтичен ефект на кортикостероидите. Патологичните промени в ЦНС при пациента включват: 1. Периваскуларни инфилтрати предимно около малките венозни съдове, асоциирани с микроскопски хеморагии и инфаркти и зони на демиелинизация 2. Липса на грануломатозен или некротичен ангиит 3. Наличие предимно на макрофаги в инфилтратите 4. Ангажиране основно на таламуса 5. Дискретни атрофични изменения в кортекса и таламуса При ангажиране на ЦНС при болестта на Behcet възпалителните промени са най-силно изразени в областта на мозъчния ствол. Некротичните изменения засягат предимно малкия мозък, ствола и гръбначния мозък. Имуносупресивната терапия е неефективна. Инфилтратите в паренхима и около съдовете са изградени предимно от Т-лимфоцити. Активните плаки в ЦНС при болестта на Behcet представляват хиперцелуларни лезии от паренхимни и периваскуларни инфилтрати от лимфоцити, макрофаги и астроцити. (КД) Използвани източници: 1. Hisanaga K., Hosokawa M. et al. “Neuro-Sweet disease”. Benign recurrent encephalitis with neutrophilic dermatosis. Arch Neurol 1999; 56: 1010–1013 http://archneur.ama-assn.org 2. Hisanaga K., Iwasaki Y. et al. Neuro-Sweet disease clinical manifestations and criteria for diagnosis. Neurology 2005; 64: 1756–1761 www.neurology.org 3. Kokubo Y., Kuzuhara S. et al. Neuro-Sweet disease: report of the first autopsy case. JNNP 2007; 78: 997-1000 http://jnnp.bmj.com 4. Requena L., Kutzner H. et al. Histiocytoid Sweet syndrome: a dermal infiltration of immature neutrophilic granulocytes. Arch Dermatol 2005; 141: 834–842 http://archderm.ama-assn.org