Клиничен случай: Диагноза и лечение на първичен алдостеронизъм по повод инцидентно откриване на надбъбречна туморна маса



01/11/2007
Унилатералната лапароскопска адреналектомия е успешен метод за лечение на алдостерон-секретиращ аденом, което води до нормализиране на алдостероновата секреция, понижаване на артериалното налягане и коригиране на хипокалиемията, показват данните от клиничен случай (1). Тъй като пациентката в представения случай е с артериална хипертония (и интермитентна хипокалиемия), то при нея е трябвало да се мисли за диагнозата първичен алдостеронизъм още преди да се установи наличието на надбъбречна туморна маса по повод на оплаквания от коремна болка. Около 10% от хипертензивните пациенти имат първичен алдостеронизъм, който е честа причина за симптоматична хипертония. При първичен алдостеронизъм често липсва хипокалиемия или нарушението е интермитентно (както е в представения клиничен случай), взависимост от съдържанието на натрий в организма. Първичният алдостеронизъм е резултат най-често от алдостерон-секретиращ аденом или от билатерална идиопатична хиперплазия, по-рядко от първична унилатерална хиперплазия, адренокортикален карцином, ектопичен алдостерон-секретиращ тумор или от фамилен хипералдостеронизъм I и II (2). Представеният клиничен случай е 50-годишна жена с новооткрита след провеждане на компютърна томография (поводът е интермитентна болка в абдоминалната област през последните три месеца) туморна маса в дясна надбъбречна жлеза. Пациентката е с анамнеза за артериална хипертония с 10-годишна давност и генерализирано тревожно разстройство от пет години. През последните три години е наддала 18 килограма. Липсват анамнестични данни за полиурия, фрактури, олигоменорея, умора. Обективно не се установява хирзутизъм. Антихипертензивната терапия включва 100 mg metoprolol SR, 5 mg amlodipine и 300 mg irbesartan дневно. Поради приема на тиазиден диуретик, довел до лека хипокалиемия, е назначено лечение с KCl. Болната е без фамилна анамнеза за хипертония, хипокалиемия или надбъбречно заболяване. Физикалният преглед не установява патологични отклонения – без плетора по лицето, хирзутизъм, централно затлъстяване, абдоминални стрии; не се аускултира патологична перисталтика и кожни формации. Пациентката е с артериално налягане 130/90 mmHg, телесно тегло 86 kg и ръст 165 cm. От лабораторните изследвания калият е с ниски стойности 3.2 mmol/l (3.5-5.2 mmol/l), при нормални нива на Na (142 mmol/l) и креатинин 80 mcmol/l. След прием на 1 mg dexamethasone предната вечер в 23.00 часа, сутрешният кортизол не може да бъде измерен (<28 nmol/l). Плазмените адреналин и норадреналин са в норма. Започнато е лечение с 20 mmol калиев хлорид два пъти на ден, което довежда до нормализиране на катиона в плазмата – 3.8 mmol/l. В седнало положение се повишава нивото на сутрешния алдостерон, при паралелно понижаване на плазмената ренинова активност и увеличаване на съотношението алдостерон/ренинова активност в плазмата. След богата на сол тридневна диета, 24-часовата екскреция на алдостерон нараства (55 nmol/ден). Магнитно резонансното изобразяване (МРИ/MRI) потвърждава наличието на възел в дясна надбъбречна жлеза с размери 0.8/0.8 см, формации в лява супраренална жлеза не са открити. Проведена е билатерална венозна катетеризация и e взетa кръв от двете адренални вени и инфраренална vena cava inferior (IVC) по време на продължителна интравенозна инфузия с cosyntropin. В кръвта от дясна вена се установява 28-кратно повишаване на съотношението алдостерон/кортизол, докато в лява вена - понижаване 0.2 пъти в сравнение с IVC (доказатествено за унилатерален алдостерон-секретиращ аденом е повишаването на това съотношение 4-5 пъти в сравнение с контралатералната вена). Полученият резултат потвърждава, че повишената секреция на алдостерон е от дясната супраренална жлеза. Извършена е лапароскопска дясна адреналектомия без усложнения и хистологичното изследване потвърждава наличието на аденом. Постепенно плазменият алдостерон се нормализира, а две години след проведената операция пациентката е без калий-субституираща терапия и поддържа добър контрол на артериалното налягане само с един антихипертензивен медикамент (50 mg metoprolol SR). Диагноза и лечение Образуванията в надбъбречните жлези се срещат при около 4-6% от общата популация като честотата им нараства с възрастта. Те могат да бъдат доброкачествени или злокачествени, както и хормонално активни или неактивни. По-големите на размер (>4 см) туморни маси са с по-висока тенденция към малигненост. Ендокринното изследване трябва да включва измерване на нефракциониран плазмен адреналин и ранно сутрешно измерване на кортизол след прием на 1 mg dexamethasone предишната вечер с цел установяване на повишена катехоламинова и кортизолова секреция. В допълнение, пациентите с хипертония и хипокалиемия, като представения случай, трябва да бъдат изследвани за първичен алдостеронизъм. Комбинацията от повишено плазмено ниво на алдостерон и високо съотношение алдостерон/ренин, за предпочитане измерени в седнало положение на пациента сутрин, е точен и удобен диагностичен тест за хипералдостеронизъм. Нормалните нива на серумен калий не изключват диагнозата първичен алдостеронизъм, но хипокалиемията трябва да се коригира още преди диагностичното уточняване. Приложението на алдостерон рецепторни антагонисти (spironolactone и eplerenone), както и на високи дози amiloride трябва да се преустанови шест седмици преди провеждането на изследването. При пациенти с позитивен резултат от скрининга за първичен алдостеронизъм, диагнозата трябва да се потвърди като се докаже, че липсва супресиране на алдостероновата секреция при обременяване с натриев хлорид (тестът трябва да провежда при внимателно мониториране на сърдечносъдовата система и на нивото на серумния калий). Избор на лечение при алдостерон-секретиращ аденом и (унилатерална) първична адренална хиперплазия е лапароскопската унилатерална адреналектомия, която води до подобряване (>95%) или излекуване (35%-60%) на артериалната хипертония. Напредналата възраст, по-голямата продължителност на хипертонията и наднорменото тегло определят по-ниския процент успеваемост на метода. Постоперативно понякога възниква хипоалдостеронизъм (въпреки увеличаването на рениновата активност) като резултат от функционална супресия на контралатералната жлеза, с краен резултат хиперкалиемия и загуба на натрий. Поради високия риск от кардио- и цереброваскуларни усложнения, билатералната идиопатична хиперплазия се лекува с алдостерон рецепторни антагонисти. Венозната катетеризация на адреналните вени е най-достоверният метод за диагностициране на уни- или билатерален произход на повишена алдостеронова секреция. При първия случай съотношението алдостерон/кортизол в засегнатата зона надвишава четири до пет пъти това в контралатералната. Пациенти под 40 години с първичен алдостеронизъм, унилатерална адренална маса (>1 см), тежка хипертония или хипокалиемия и изразена алдостеронова секреция най-вероятно имат алдостерон-секретиращ аденом и не се налага провеждане на венозна катетеризация. (ОИ) Клинични прояви на първичен алдостеронизъм Клинични симптоми Хипертония (от лека до тежка и резистентна на лечение) Сърдечносъдово и/или мозъчносъдово заболяване Хипокалиемия със или без алкалоза (симптоми като умора, главоболие, аритмия, мускулна салбост или крампи, парестезии, полиурия, нарушен глюкозен толеранс) Лека хипернатриемия Използвани източници: 1. Tritos N. Diagnosis of primary aldosteronism in a patient with an incidentally found adrenal mass. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3(7):547-551http://nature.com/ncpendmet/archive/index.htm 2. Young W. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007 356: 601–610http://content.nejm.org