Грипен сезон 2007/2008 година: Препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика



01/11/2007
Годишната ваксинация срещу грип е най-ефективният метод за превенция на инфекцията и на свързаните с нея усложнения, особено при рисковите групи. Антивирусните медикаменти са ефективна добавка към ваксините и са ефикасни за лечение и хемопрофилактика след експозиция на грипен вирус. Най-подходящ за ваксиниране е периодът октомври-ноември I. Противогрипни ваксини Центърът за контрол и превенция на заболяванията (CDC) на САЩ публикува препоръки за противогрипно ваксиниране за сезон 2007/08, пълният текст на които може да намерите на www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr56e629.pdf (1). Всяка есен и зима, годишните епидемии от грип са свързани с висока честота на хоспитализация и фатален изход. Най-често тежки усложнения се развиват при хора на възраст >65 години, деца <2 години, и болни със съпътстващи заболявания. Новите стандарти препоръчват годишно противогрипно ваксиниране на: * всички, които желаят да намалят риска за заболяване или трансмисия на грипа * деца на възраст шест месеца до четири години * деца на възраст шест месеца до 18 години с повишен риск от синдром на Reye, поради продължителна терапия с Aspirin * жени, които се очаква да са бременни през грипния сезон * пациенти с хронични белодробни заболявания (включително астма), сърдечносъдови (с изключение на артериална хипертензия), бъбречни, чернодробни, хематологични или метаболитни нарушения (включително диабет) * болни с имуносупресия * живеещи в старчески домове * медицински персонал * рискови за усложнения от грипна инфекция пациенти Антивирусните медикаменти (oseltamivir и zanamivir) могат да се прилагат, като резистентността към тях е минимална. До наличието на данни за чувствителността към циркулиращият грипен вирус тип А, amantadine и rimantadine не трябва да се използват за терапия и превенция на грипа. Oseltamivir е одобрен за лечение на болни >1 година, докато zanamivir е индициран при възраст >7 години. За хемопрофилактика на грипа, oseltmivir се използва при пациенти >1 година, a zanamivir >5 години. И двата медикамента спадат към групата на невраминидазните инхибитори, които са активни срещу грипни вируси А и В. Новите указания за сезон 2007/08 включват следните промени: * от особена важност е прилагането на две дози противогрипна ваксина на всички деца на възраст от шест месеца до осем години, които към момента не са били ваксинирани, с жива атенюирана противогрипна ваксина (с минимум 6-седмичен интервал между апликациите) или с тривалентна инактивирана противогрипна ваксина (с минимум четири седмичен интервал между апликациите), с последващи еднократни дози годишно * деца на възраст между шест месеца до осем години, които са получили една доза през първата година от ваксинацията, трябва да получат две дози през следващата година, с последващи еднократни дози годишно * персоналът в здравните заведения трябва да се ваксинира като средство за предпазване и на пациентите * ваксината за сезон 2007/08 е тривалентна, съдържаща щамове А/Соломонови острови/3/2006 (H1N1)-подобен (нов за този сезон); А/Wisconsin/67/2005 (H3N2)-подобен, и В/Малайзия/2506/2004-подобен антиген * за намаление на риска за грипна инфекция и възможните усложнения, могат да се прилагат тривалентна ваксина или жива, атенюирана ваксина. Здрави индивиди на възраст 5-49 години (без бременни жени) могат да използват и двете ваксини; тривалентната ваксина е одобрена за възрастовата група >6 месеца, включително високорискови пациенти; живата, атенюирана ваксина е одобрена само за здрави индивиди на възраст 5-49 години * всички деца на възраст между шест месеца и осем години, които към момента не са ваксинирани, трябва да получат две дози от подходящата за възрастта им ваксина, с последващи еднократни годишни апликации Макар и нивата на противогрипно ваксиниране да са се увеличили през последните 15 години, все още не могат да се постигнат националните здравни цели, дори в икономически най-развитите държави. От особена важност е ваксинирането на пациентите в болнични условия или по време на домашни посещения от общопрактикуващите лекари преди и по време на грипния сезон. Фармацевтичните компании трябва да осъвременят съдържанието на противогрипните ваксини, които произвеждат. Това се налага, за да може произведените ваксини да съответстват на променените вируси, които ще циркулират по време на грипния сезон. Въпреки подобренията в противогрипното ваксиниране през последните 15 години, все още не се покриват всички хора, които попадат във високорисковите категории. През 2004 година, СЗО си постави за цел да покрие 60% от високорисковата група и 75% към 2010. Тъй като малките деца също могат да развият тежки усложнения, в някои страни те са включени като част от националната противогрипна програма. Ваксинирането на децата не само намалява риска за заболяването, но и вероятността от предаване на инфекцията на възрасти и други рискови групи. Според данни на CDC всяка година в САЩ: * грипът засяга между 5-20% от населението * около 200 000 са хоспитализираните, поради усложненията от грип * около 36 000 умират, в резултат на епидемията * служители, които не използват болнични, са с намалена работоспособност до 50% Основни симптоми на грипната инфекция: фебрилитет, главоболие, отпадналост и умора, болки в гърлото, хрема, болки в мускулите, стомашни симптоми – гадене, повръщане, диария (по-чести при деца) Усложнения на грипа: бактериална пневмония, дехидратация, влошаване на съществуващи хронични заболявания (напр. конгестивна сърдечна недостатъчност, астма, диабет и др.), синуит и ушни инфекции при деца. На американския пазар се продава интраназалната противогрипна ваксина FluMist, одобрена за приложение от FDA през 2003 година, чиято цена е между $16 и $23.50. Повече информация за нея може да намерите на www.flumist.com. Прилики и разликимежду инактивираните ваксини и LAIV: * прилики – LAIV и инактивираните ваксини съдържат щамове на грипни вируси, които са антигенно еквивалентни на препоръчаните за съответния сезон щамове: един А/H3N2, един A/H1N1 и един B вирус. Вирусите и за двете ваксини са култивирани в яйца; и двете ваксини се прилагат ежегодно за осигуряване на оптимална протекция срещу грипната инфекция * разлики – инактивираните ваксини съдържат убити вируси, докато LAIV съдържа атенюирани вируси, които все още могат да се репликират. LAIV се прилага интраназално чрез спрей, докато инактивираните ваксини се инжектират интрамускулно. LAIV е по-скъпа от инактивираните ваксини и е одобрена за приложение при здрави хора на възраст 5-49 години. Инактивираните ваксини са одобрени за приложение при възрастни и деца над шест месеца, които са здрави или имат хронични заболявания. Кога трябва да се ваксинираме? Най-добрият период за ваксиниране са месеците октомври или ноември, но дори и ваксиниране през декември носи ползи. Грипният сезон може да започне от октомври и да продължи до май. Около две седмици след ваксинирането се развиват антитела срещу грипния вирус. Противогрипните ваксини не предпазват от грипоподобни заболявания, предизвикани от други вируси. Кой трябва да се ваксинира? Най-общо казано – всеки, който би искал да намали вероятността да се инфектира. Съществуват групи хора, които трябва да се ваксинират ежегодно, тъй като са изложени на повишен риск от инфекция. Такива са хора с висок риск от развитие на грипни усложнение и хора, които живеят или се грижат за тях: * деца на възраст 6-59 месеца * бременни жени * хора на възраст >50 години * хора (без значение на възрастта), страдащи от определени хронични заболявания * хора, които живеят и/или се грижат за хора с висок риск за предаване на грипна инфекция * медицински персонал Кой не трябва да се ваксинира? * хора с тежки алергии към птичи яйца * хора с тежки реакции към противогрипни ваксини * хора, развили синдрома на Guillain-Barre в период до шест седмици, след предишно противогрипно ваксиниране * деца на възраст под шест месеца * хора с умерено или тежко заболяване, протичащо с фебрилитет. Те могат да се ваксинират след облекчаване на симптомите на основното заболяване Ваксинирането може да намали честотата на хоспитализацията и смъртността при хора, изложени на висок риск, както и свързаните с грипа дихателни заболявания. Въпреки че нивата на ваксиниране се увеличават през последните 15 години, са необходими допълнителни усилия за покриване на групите >65 години с рискови фактори за грипни усложнения; деца на възраст 6-23 месеца; медицински персонал. II. Антивирусни медикаменти 1. Антивирусните медикаменти са ефективно средство за хемопрофилактика и лечение на грипа. Към тях спадат amantadine, rimantadine, zanamivir и oseltamivir (2). За да могат да се прилагат ефективно, антивирусните медикаменти трябва да са ефективни срещу грипните вируси А и B; срещу техните мутирали щамове; да бъдат лесни за приложение; да са ефективни едновременно за профилактика и лечение и да не водят до изграждане на резистентност. Към тези групи спадат M2 инхибиторите (amantadine и rimantadine) и инхибиторите на невраминидазата (oseltamivir и zanamivir). Amantadine* и rimantadine** са първите антивирусни медикаменти, създадени през седемдесетте години на миналия век. Те са инхибитори на M2 йонния протеинен канал в грипния вирус. И двата медикамента са ефективни срещу някои грипни вируси тип А (H1N1, H2N2, H3N2), но не са активни срещу грипните вируси тип B (те не притежават M2 протеин). Amantadine и rimantadine са тествани срещу птичи грип H5N1, който в момента циркулира в Източна Азия, като резултатите са показали, че те не са ефективни in vitro, което поставя под въпрос приложението им в случай на пандемия. И двата медикамента са ефективни срещу грипен вирус А, когато се прилагат в през първите 48 часа от началото на симптомите. Те намаляват фебрилитета и продължителността на заболяването с около 24 часа. Профилактичното приложение на amantadine и rimantadine по време на епидемия е ефективно и намалява заболеваемостта със 70-90%, а честотата на инфекции с 40-80%. Профилактиката с медикаментите, след експозиция в семейни условия, също е ефективна. Приложението на М2 инхибиторите са свързани с бързо развитие на резистентни щамове, което може да доведе до резистентни на терапията инфекции. И двата медикамента водят до дозо-зависими странични ефекти, повечето от които са леки усложнения от страна на централната нервна система и гастроинтестиналния тракт. Поради различната фармакология, те са по-чести при amantadine, особено при пациенти с продължително заболяване, при които могат да се развият делир, халюцинации, възбуда и гърчове. Страничните ефекти обикновено отзвучават в рамките на една седмица. Вирусната резистентност към адамантановите производни се развива бързо, поради единична мутация на аминокиселинна позиция 26, 27, 30, 31, или 34 на М2 протеина. Резистентни вируси могат да се развият при около 30% от лекуваните с amantadine или rimantadine. По време на лечението, резистентни щамове могат да се появят още на 2-3 ден след началото на терапията. Невраминидазните инхибитори са насочени срещу една от двете повърхностни структури на грипния вирус - невраминидазния протеин. За разлика от по-старите антивирусни медикаменти, те са ефективни срещу грипните вируси А и B. Механизмът им на действие предполага, че те са ефективни срещу всякакви мутирали щамове на грипния вирус, което е ключов момент за ефективното лечение по време на пандемия. Zanamivir*** е първият невраминидазен инхибитор, който поради ниска бионаличност при перорално приложение се прилага чрез инхалатор (недостатък за пациенти с дихателни проблеми). Медикаментът е ефективен in vitro срещу щамът на птичи грип H5N1, разпространил се през 1997 година. Ефикасността на zanamivir е доказана при възрастни, подрастващи и деца над седем години, както и при високорискови пациенти (особено пациенти с астма и ХОББ). Клиничните проучвания сочат намаление на тежестта на симптомите в рамките на 24 часа от началото на терапията, намаление на продължителността на заболяването с около 2.5 дни и намалена нужда от приложение на антибиотици (с 28-43%). Поради инхалационния начин на приложение, най-често странични ефекти са наблюдавани при пациенти с астма или друго хронично белодробно заболяване. Наблюдавани са намалена дихателна функция и бронхоспазъм; по-редки усложнения са ринореа, диария, синуит, гадене, бронхит, кашлица, главоболие и световъртеж. Oseltamivir**** e специфичен инхибитор на невраминидазата на грипния вирус. Медикаментът е ефективен за лечение на грип при възрастни и деца над една година, както и за профилактика при възрастни и деца над 13 години. Ефектът от терапията с oseltamivir се изразява не само в повлияване на симптомите на грипа. Съществуват данни, според които медикаментът намалява вторичните белодробни усложнения (бронхит, пневмония), смъртността, както и честотата на хоспитализациите. За постигане на максимална ефективност, се препоръчва началото на терапията да е в рамките на 12 часа от началото от симптомите. Колкото по-рано се приложи медикамента, толкова по-бързо е възстановяването на пациента. Oseltamivir е ефективен и срещу мутирали щамове, което го прави особено полезен в случаи на пандемия. Всички тествани до сега мутирали вируси, са с намалена инфекциозност и трансмисивност, след терапия с медикамента. До сега не са описани случаи на предаване на резистентни на невраминидазни инхибитори вируси от човек на човек. Странични ефекти на медикамента са гадене, повръщане, главоболие, отпадналост, безсъние и световъртеж. Според препоръките на СЗО и други международни организации, наличието на склад на oseltamivir ще е от ключово значение за превенция на грипна пандемия. Невраминидазните инхибитори имат предимства пред М2 инхибиторите, поради което са средство на избор при грипни епидемии и пандемии. За разлика от amantadine и rimantadine, zanamivir и oseltamivir са ефективни срещу двата грипни вируса (А и B) за лечение и за следекспозиционна профилактика. Поради техния механизъм на действие, невраминидазните инхибитори са по-ефективни за лечение и превенция от мутирали вирусни щамове; те са ефективни и срещу циркулиращият в момента вирус на птичи грип H5N1. Невраминидазните инхибитори имат и по-малък риск от странични ефекти, в сравнение с amantadine, намалена честота на резистентност и по-голяма терапевтична стойност, поради намаляване на вторичните белодробни усложнения. Oseltamivir е с предимство пред zanamivir, поради по-удобния начин на приложение. Oseltamivir е одобрен за лечение на при възрастни и деца >1 година, а zanamivir – при възрастни и деца >7 години. Oseltamivir и zanamivir могат да се използват и за хемопрофилактика на грип: oseltamivir – при възрастни и деца >1 година, a zanamivir – при възрастни и деца >5 години. Резистентност към zanamivir и oseltamivir може да се индуцира от грипни вируси тип А и В in vitro. Регистрирани са, макар и редки, случаи на изграждане на резистентност по време на терапия, но не е документирана трансмисия на резистентни вируси при хора. В клинични проучвания не са открити случаи на намалена чувствителност към zanamivir, макар че данните са ограничени Трябва да се има предвид, че наличните лабораторни средства за диагностициране на клинична резистентност към невраминидазните инхибитори не са оптимални, което налага разработването на нови, по-точни. 2. Индикации за приложение на антивирусни медикаменти * Терапия. При прилагане в рамките на два дни от началото на болестта при здрави хора, zanamivir и oseltamivir намаляват продължителността на неусложнена инфекция с грипен вирус А и В с около един ден, в сравнение с плацебо. Съществуват повече клинични проучвания за оценка ефикасността на zanamivir и oseltamivir при лечение на грип тип А, в сравнение с грип тип В. Липсват достатъчно доказателства за ефикасността на антивирусните медикаменти по отношение на превенцията на тежки усложнения на грипа (бактериална или вирусна пневмония, екзацербация на хронично заболяване и др.). Повечето проучвания са за приложението на тези средства при пациенти с неусложнен грип. Резултати от 10 изследвания сочат, че приложението на oseltamivir е довело до намаление с 50% на риска за развитие на пневмония и честотата на хоспитализация при пациенти с грип. Ограничени са и данните за приложението на антивирусни медикаменти при деца. В едно проучване терапията с oseltamivir е довела до намалена честота на otitis media при деца. Няма достатъчно данни за безопасността и ефикасността на антивирусните медикаменти при даца на възраст <1 година. Препоръчва се антивирусната терапия да започне до два дни от началото на заболяването, като продължителността на лечението за zanamivir или oseltamivir е пет дни. * Хемопрофилактика. Антивирусните медикаменти не са заместител на ваксинирането, макар че те имат важна значение за превенцията и контрола на заболяването. Резултати от клинични проучвания сочат, че oseltamivir и zanamivir са еднаква ефективни за превенция на лабораторно потвърдено грипно заболяване (ефикасност : zanamivir 84%; oseltamivir 82%). И двата медикамента водят до превенция на заболяването при хора, в семействата на които има заболял. При определяне на времето за начало, както и на продължителността на терапията с антивирусни медикаменти, трябва да се има пред вид цената, комплайънса на пациентите и потенциалните странични ефекти. За постигането на максимална ефективност на хемопрофилактиката, лекарствата трябва да се приемат всеки ден. 3. Приложениепри специфичнигрупи пациенти. * високорискови пациенти, ваксинирани след началото на грипна епидемия. Развитието на антитела след ваксиниране е след около две седмици. Когато антивирусната ваксина е приложена в период, когато грипните вируси циркулират, е уместно използването на хемопрофилактика при високорискови пациенти до момента на развитие на имунитет. При деца на възраст <9 години, които получават антивирусна ваксина за първи път, може да се наложи шестседмичен курс хемопрофилактика (хемопрофилактика за четири седмци след първата доза ваксина и две седмици след втората доза). * хора, които се грижат за високорискови пациенти. За намаление разпространението на грипния вирус сред високорискови пациенти в общности и институции, хемопрофилактика може да се използва сред хора, които не са ваксинирани. Този контингент включва медицински персонал, болногледачи в старчески домове, членове на семейството, доброволци. При епидемия с вирусен щам, който не се покрива от приложената ваксина, хемопрофилактика трябва да се приложи при всички изброени групи. * пациенти с имунен дефицит. Хемопрофилактика е добре да се приложи при високорискови пациенти, при които се очаква неадекватна продукция на антитела в резултат на ваксиниране. Тази категория включва пациенти с HIV и особено тези с напреднала форма на заболяването. Засега липсват клинични проучвания за ефикасността на хемопрофилактиката при пациенти с HIV, както и оценка на взаимодействието на антивирусните медикаменти с лекарствата, прилагани за лечение на СПИН. * други групи. Хемопрофилактика се прилага и при пациенти, които са контраиндицирани за противогрипна ваксинация. (ИТ) * amantadine е регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Amantadine (на PK-Merz) и Viregyt-K (на Egis Pharmaceuticals) ** rimantadine е регистриран в България с търговското име Remantadine (на Olainfarm) *** zanamivir е регистриран в България с търговското име Relenza (на GSK) **** oseltamivir е регистриран в България с търговското име Tamiflu (на Roche) За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни(http://mbd.protos.bg) Грип: препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика сезон 2006/2007 година. MD 2006, Брой 7, септември Компрометирани ли са анти-вирусните медикаменти? MD 2006, Брой 3, април Назалната противогрипна ваксина доказва безопасността си. MD 2006; Брой 1, февруари Tamiflu не води до психични отклонения. MD 2006; Брой 1, февруари $100 000 000 за ваксини на Sanofi-Pasteur в САЩ. MD 2005; Брой 8, октомври Tamiflu. MD 2005; Брой 8, октомври Influvac – сигурна и ефективна ваксина. MD 2005; Брой 8, октомври Увеличава се значително резистентността към адамантановите противогрипни медикаменти. MD 2005; Брой 8, октомври Грип: препоръки за ваксиниране за сезон 2005/06. MD 2005; Брой 8, октомври Грипните инфекции по време на бременността увеличават честотата на конгениталните очни аномалии. MD 2005; Брой 4, май Противогрипната ваксинация намалява смъртността. MD 2004; Брой 10, декември Tamiflu ефективен срещу птичи грип. MD 2004; Брой 9, ноември Използвани източници: 1. Center for Disease Prevention and Control. Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)www.cdc.gov/flu 2. Oxford J. Antivirals for influenzawww.eswi.org