Ефект на bosentan при пулмонална артериална хипертония в резултат на вродени ляво-десни шънтове



01/11/2007
Пероралният двоен антагонист на ендотелиновите рецептори bosentan* има добър профил на ефективност и поносимост при пациенти с пулмонална артериална хипертония (ПАХ, PAH), свързана с вродени ляво-десни шънтове и водеща до синдром на Eisenmenger, показаха резултатите от проучване на D’Alto и сътр., публикувани в списание Heart (1). След едногодишно лечение, ендотелин-1 (ЕТ-1) рецепторният антагонист е довел до подобрение на физическия капацитет, функционалния клас и на хемодинамиката в системата на белодробната артерия. Вродените сърдечносъдови заболявания (ВССЗ)** са най-честите врoдени малформации, приблизително осем на 1000 раждания. Около 8% от пациентите с ВССЗ, включително 11% от случаите с хронични хемодинамично значими ляво-десни шънтове, развиват синдром на Eisenmenger. Свързаните със значително обемно обременяване на белодробното кръвообращение (белодробна хиперволемия) ВССЗ могат да се усложнят с обструктивна белодробна съдова болест, която от своя страна да доведе до развитието на високостепенна пулмонална хипертония (повишаване на налягането в пулмоналната артерия до системното налягане), деснокамерна хипертония и последващо обръщане на шънта от ляво-десен в дясно-ляв. Тези хемодинамични отклонения са известни като синдром на Eisenmenger. Честота на пулмоналната артериална хипертонияпри вродениляво-десни шънтове 50% от пациентите с некоригирани оперативно междукамерен дефект на септума (VSD) или персистиращ (patent) ductus arteriosus Bottalli (PAD) развиват пулмонална артериална хипертония още в ранна детска възраст (при 40% още през първата година от живота). Пациентите с PAD или с атриовентрикуларен канал (AVC) са застрашени от появата на тежка и необратима ПАХ, която при повечето от тях се усложнява със синдром на Eisenmenger. При 10% от случаите с голям дефект на междупредсърдната преграда от secundum тип (ASD2) се установява ПАХ до 30-годишна възраст. Дефектът на междупредсърдната преграда от primim тип (ASD1), наричан още парциален AV канал, се усложнява по-често и по-рано с ПАХ и синдром на Eisenmenger от ASD2. Около 5% от пациентите с ASD развиват хемодинамика на Eisenmenger. Болните с ПАХ, асоциирана с вродени ляво-десни шънтове, имат по-добра преживяемост от тези с идиопатична ПАХ - 80% преживяват до 10-годишна възраст, 77% - до 15 години; 42% - до 25 години. Пациентите с ПАХ, в резултат на ВССЗ, често развиват усложнения като пневмонии и инфекциозен ендартериит (2). Лечение на вторичната ПАХ при ВССЗ Новите средства като двойните ендотелин-рецепторни антагонисти са ефективни и при вторична пулмонална артериална хипертония, включително при свързаната с вродени ляво-десни шънтове. В настоящото проучване са включени 22 пациенти с вторична ПАХ (вследствие на ВССЗ), на средна възраст 38 години, лекувани с bosentan 2 х 62.5 mg/ден за период от четири седмици, след което с доза 2 х 125 mg/ден. На първи, трети, шести месец и след една година са оценени клиничният статут (функционалният клас по NYHA), стойностите на чернодробните ензими, кислородната сатурация в покой и след тест с натоварване (6MWT – six minute walk test, 6-минутен тест с ходене). Оценка на хемодинамиката с ехокардиография и директна сърдечна катетеризация са проведени в началото и в края на 12 месец. От болните, 12 души са с VSD, пет души – с AV канал, четирима - със сърце с една камера (общ вентрикул) и един - с ASD. Всички са с добра поносимост към bosentan, като при приема не са регистрирани значими странични реакции. След една година терапия е установено подобряване във функционалния клас по NYHA, артериалната кислородна сатурация и сърдечната честота в покой, О2 сатурацията след провеждане на 6MWT, намаляване на систолното налягане в белодробната артерия, подобряване белодробното съдово съпротивление и на сърдечния индекс. Не е наблюдавано увеличаване в големината на дясно-левия шънт при пациентите с хемодинамика на Eisenmenger. Това е първото проучване за дългосрочното действие на bosentan при пулмонална артериална хипертония вследствие на вродени сърдечни пороци с обемно обременяване на белодробно кръвообращение. При тежките форми на ПАХ, водещи до прогресивно повишаване на белодробното съдово съпротивление, влошаване на клиничния статус и декомпенсирана сърдечна недостатъчност, единственото ефективно лечение е белодробната трансплантация, която се провежда от 1981 година насам. (ОИ) * bosentan (Tracleer на Actelion Pharmaceuticals) е одобрен за лечение на ПАХ функционален клас (ФК) III-IV. Прилага се перорално двукратно дневно. Освен с подобряване на ФК, той се свързва с антифиброзни действия (намалява процеса на белодробна фиброза). Представлява двоен антагонист на ендотелиновите рецептори (ЕТА и ЕТВ). ** ВССЗ, усложнени със синдром на Eisenmenger (обръщане на шънта в дясно-ляв поради обструктивна белодробна съдова болест, довела до налягане в пулмоналната артерия над това с системното кръвообращение), са противопоказани за хирургична корекция на дефекта. При налягане в a. pulmonalis >/=70 mmHg, оперативните интервенции се свързват с висока смъртност. Освен това, повечето от тези случаи развиват cor pulmonale, въпреки хирургичната намеса. Хирургичната корекция на дефекта трябва да се извършва преди развитието на тежка и необратима пулмонална артериална хипертония. Оперативният риск нараства с възрастта. Ранното оперативно затваряне на значимия ляво-десен шънт има за цел да намали налягането в белодробната артерия и да предотврати развитието на тежка и необратима ПАХ. Това е радикално лечение, което води до добра дългосрочна и свободна от усложнения преживяемост на пациентите. За допълнителна информация: 1. Търновска-Къдрева Р. Вродени сърдечно-съдови заболявания у възрастни http://calor.hit.bg/lib/int_med/cardio/vitia.cordis.pdf 2. Ръководство за диагностика и лечение на пулмоналната артериална хипертония. Работна група за диагностика и лечение на пулмоналната артериална хипертония към Европейското дружество по кардиология (ЕДК). Българска кардиология 2005, 3 http://free.bglot.com/cardioBG/EUhandbooks/9_pulm_arterialna_hipertonia.pdf Използвани източници: 1. D’Alto M., Vizza C., Romeo E. et al. Long term effects of bosentan treatment in adult patients with pulmonary arterial hypertension related to congenital heart disease (Eisenmenger physiology): safety, tolerability, clinical, and haemodynamic effect. Heart 2007; 93: 621-625 www.heartjnl.com 2. Chang E., Diethelm L., Lasky J. et al. Complicated рersistent рatent ductus arteriosus with acute pneumonia in an adult. South Med J 2001, 94(3):356-359 www.medscape.com/viewarticle/410748