Диагноза и лечение на пневмоторакс



01/11/2007
Пневмотораксът е спешно състояние, което изисква адекватна и ранна намеса, като незабавното лечение (тънкоиглена аспирация или поставяне на гръден дренаж) се определя от клиниката и размера на пневмоторакса, според обзорна статия, публикувана в Postgraduate Medical Journal (1). Още в началото на своята кариера лекарите трябва да овладеят техниката за спешна декомпресия на тензионния пневмоторакс чрез торакоцентеза, съветват авторите. Пневмоторакс е наличието на въздух между париеталната и висцералната плевра и е често срещан клиничен проблем, засягащ всички възрасти. Може да бъде първичен или вторичен (при предшестващо белодробно заболяване или травматично увреждане). Първичният спонтанен пневмоторакс се среща най-често при млади, високи мъже без предиспозиция или анамнеза за гръдна травма, въпреки че основната причина е руптура на подлежаща була или мехурче. Тютюнопушенето е дозозависим рисков фактор, увеличаващ риска до девет пъти. Честотата варира между 18-28/100 000 мъже и 1.2-6/100 000 жени. Вторичният пневмоторакс е резултат от: * белодробна патология - обструктивна белодробна болест, астма, бронхиектазии, муковисцидоза, белодробен карцином, интерстициални заболявания (саркоидоза, лимфангиолейомиоматоза, хистиоцитоза Х, пулмофиброза), пневмония, туберкулоза, респираторен дистрес синдром * небелодробна патология - синдром на Marfan, Ehlers-Danlos, ревматоиден артрит Ятрогенният пневмоторакс се причинява при канюлиране на централен венозен съд (по-често v.subclavia, по-рядко v.jugularis interna), както и при плеврална пункция или трансбронхиална биопсия. При тензионния пневмоторакс, който най-често е травматичен, в плевралната кухина прогресивно навлиза въздух, който не може да я напусне (вентилен механизъм). Клиничната изява включва внезапно начало с плеврална болка и задух. Обективно се откриват хиперсонорен перкуторен тон, отслабено до липсващо везикуларно дишане, ипсилатерална намалена подвижност на гръден кош. Изместването на трахеята към здравата страна, тахикардията, тахидиспнеята и хипотензията се наблюдават при тензионен пневмоторакс. Стандартната лицева рентгенография на гръден кош подпомага диагнозата, въпреки трудното различаване от голяма була или край на скапулата. Латералните проекции понякога дават допълнителна информация за патологичния процес. В определени случаи се регистрира и изместване на медиастинума. При непотвърждаване на диагнозата се провежда компютърна томография (СТ) – при емфизем или була. СТ се провежда преди планирана хирургична интервенция или когато се предполага подлежаща белодробна патология (интерстициално белодробно заболяване, хистиоцитоза, лимфангиолейомиоматоза). Лечението на състоянието зависи от тежестта на симптомите, размерите и наличието на друго белодробно заболяване. Според указаният на British Thoracic Society - BTS (2), размерът на пневмоторакса се определя на рентгенография в зависимост от количеството въздух между гръдната стена и белия дроб (малък - /=2 см). Кислородолечението е основа на терапията с цел поддържане на адекватна оксигенация (сатурация над 92%) на виталните органи. Това намалява и парциалното налягане на азота, което може да увеличи степента на абсорбция на въздуха от плевралната кухина и да засили белодробната реекспанзия. Пациенти с малък пневмоторакс и бедна клиника не изискват активна интервенция – повечето от тях не се хоспитализират, но се налага повторно постъпване в болница ако имат задух или гръдна болка. Необходима е контролна рентгенография след една или две седмици, преди изписване на болния. Според указанията на BTS, при симптомни пациенти с голям спонтанен първичен пневмоторакс трябва да се проведе тънкоиглена аспирация с последваща контролна рентгенография и проследяване. Неуспехът на методиката изисква поставяне на гръден дренаж (торакостомия). Това лечение не предотвратява повторната изява на заболяването, което става в около 20% от случаите (пациентът трябва да се предупреди за тази вероятност). Тези с малък вторичен пневмоторакс изискват 24-часово проследяване и при увеличаване на размера се поставя гръден дренаж. Плевродезата е удачна за предотвратяване на повторните инциденти. Тензионният пневмоторакс е животозастрашаващо състояние, което налага спешна декомпресия без провеждане на рентгенография. Може да се постави канюла във второ междуребрие (по горния ръб на трето ребро) по средна клавикуларната линия, като навлизането в междуплевралното пространство осигурява излизането на въздуха с характерен звук, вътрешната игла се премахва и канюлата се оставя до поставяне на дренаж. За поставяне на гръден дренаж, най-лесна е техниката на Seldinger в пето междуребрие по средна аксиларна линия в седнало положение (навеждане до 45 градуса). Дренът се свързва към съд с вода, в който се появяват мехури при вкарването му в междуплевралното пространство. За потвърждаване на позицията на дренажа се провежда контролна рентгенография. При неуспех на терапията, трябва да се проведе видео-асистирана торакоскопия (ВАТС). При невъзможност за оперативна намеса, се извършва плевродеза с талк (магнезиев силикат), която рядко е придружавана от субфебрилитет, плеврална болка или емпием. (ОИ) За допълнителна информация: В Mедицинска база Dанни http://mbd.protos.bg има девет материала по темата Използвани източници: 1.Currie G., Alluri R., Christie G. et al. Pneumothorax: an update. Postgraduate Medical Journal 2007; 83: 461-465http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/83/981/461 2. Henry M., Arnold T., Harvey J. et al. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003; 58 (Suppl II) :ii39–52 http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/58/suppl_2/ii39