Ревизия на указанията за лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без ST елевация



01/09/2007
Американската колегия по кардиология (АСС) и Американската сърдечна асоциация (АНА) актуализираха указанията си от 2002 година за лечение на нестабилна ангина (UA) и миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента (NSTEMI). Пълният текст на документа бе публикуван през август в списанията Journal of American College of Cardiology и Circulation (1). Кои са основните променипрез 2007? - начални диагностични изследвания: - да се извършва 12-канална ЕКГ още през първите 10 минути от приема на пациента в спешния кабинет - да се измерва нивото на биомаркерите за миокардна некроза (сърдечните тропонини са предпочитаните биомаркери) и на B-тип натриуретичните пептиди за по-добра оценка на цялостния сърдечен риск - по-внимателен подбор на пациентите за начална инвазивна стратегия (ангиография и реваскуларизация) - нови средства за антикоагулантна терапия (bivalirudin и fondaparinux)* - агресивна продължителна антитромбоцитна терапия с clopidogrel след стентиране - преустановяване на приема на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при всички пациенти с UA и NSTEMI по време на болничния им престой - интензивна вторична профилактика: - прилагане на АСЕ инхибитор - контрол на артериалното налягане и особено на липидите - лечението със статин е липидопонижаваща терапия на първи избор, независимо от изходното ниво на LDL-холестерола - посочени са стратегии и средства, които не трябва да се използват за вторична профилактика поради липса на полза или дори вредно действие Избор на стратегия – при кой пациент да се предпочита начална инвазивна и при кой начална консервативна терапия? Не всички пациенти с UN и NSTEMI трябва да бъдат насочвани към катетеризационна лаборатория, е основната разлика с препоръките от 2002 година. Ранната инвазивна стратегия (диагностична ангиография с намерение за провеждане на реваскуларизация) е показана: - при пациенти с рефрактерна ангина или с нестабилна хемодинамика, или с ритъмни нарушения (индикация клас I, B)** - при медикаментозно стабилизирани пациенти (без сериозни придружаващи заболявания или противопоказания за провеждането на подобни процедури), които имат повишен риск за клинични събития (клас I, А) Скоровете, показващи повишен сърдечен риск, включват комбинации от следните характеристики: - рекурентна ангина/исхемия в покой или при минимални физически усилия - повишени сърдечни биомаркери (тропонини) - новопоявила се или предполагаемо новопоявила се депресия на ST-сегмента - белези или симптоми на сърдечна недостатъчност (СН) или възникнала/влошена митрална регургитация - високорискови резултати от неинвазивните изследвания (стрес-тест, ехокардиография и радионуклидно изследване) - хемодинамична нестабилност - продължителна камерна тахикардия - перкутанна коронарна интервенция (PCI) през последните шест месеца - предишно аортокоронарно байпасиране (CABG) - висок рисков скор (оценен със скалите TIMI, GRACE) - левокамерна функция на изтласкване (LVEF) под 40% Изборът на терапевтична стратегия зависи от това дали пациентът попада в групите с висок или с нисък риск. Началната консервативна (неинвазивна) стратегия е по-подходяща при жени с нисък риск (клас I, А). При стабилизирани болни с UA/NSTEMI и пациенти с нисък риск – американските експерти смятат, че е възможно да се избере начална консервативна (неинвазивна) стратегия, включително и при повишени нива на тропонини (клас IIb, B), като при случаите с повишен риск за клинични събития и липса на сериозни придружаващи заболявания или на противопоказания за подобни процедури се обсъди селективна инвазивна стратегия. Новата препоръка за подбор на кандидатите за начална инвазивна стратегия е базирана главно на резултатите от проведеното в Холандия мултицентърно проучване ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes)***. Това изследване не установи разлика между двете стратегии по отношение на композитния краен клиничен резултат (смърт, рекурентен МИ или рехоспитализация поради ангинозни симптоми) за три години проследяване на пациенти с остри коронарни синдроми без ST-елевация: в края на третата година - 30% в групата на начална инвазивна стратегия и 26% в групата на селективната инвазивна стратегия (степен на вероятност, HR =1.21) (2). Начална инвазивна стратегия: избор на антитромбоцитна и антикоагулантна терапия Да се започва антикоагулантна терапия, колкото е възможно по-бързо след постъпването на пациента (показание клас I, А). Препоръчваният избор е: - enoxaparin или нефракциониран хепарин (UFH) (клас I, А) – данните в подкрепа на enoxaparin са от проучванията ESSENCE, TIMI 11B, SYNERGY, ACUTE II, INTERACT, A to Z - bivalirudin или fondaparinux* (I, В) – това терапевтично решение не фигурира в предишните указания (данните в негова подкрепа са от проучванията ACUITY и OASIS 5) Преди провеждането на диагностична ангиография, да се прилага един (I, А) или два (IIa, B) от следните медикаменти: - clopidogrel (по данни на CURE и ACUITY) или - i.v. GP IIb/IIIa инхибитор - двата при: - отлагане на ангиографията - високорисков профил - ранни рекурентни исхемични симптоми Начална консервативна стратегия: оптимизиране на ранното медикаментозно лечение Да се назначи ацетилсалицилова киселина (ASA) или clopidogrel при непоносимост към ASA (I, А). Да се добави антикоагулантна терапия към антитромбоцитната терапия, колкото е възможно по-скоро след постъпването на пациента (I, А). За целта, могат да се използват: - enoxaparin или UFH (I, А) - fondaparinux (I, В) - fondaparinux е за предпочитане пред enoxaparin или UFH при пациенти с повишен риск за кървене (IIa, В) При пациенти, селектирани на начална консервативна стратегия, но с вероятност за преминаване към инвазивна стратегия (различна от CABG), се препоръчва прилагането на enoxaparin или fondaparinux вместо на UFH. Да се назначи терапия с clopidogrel, натоварваща и поддържаща доза (I, А) – по данни от проучванията CURE и ARMYDA-2 - да се има предвид i.v. eptifibatide* или tirofiban (IIb, В) Ако LVEF</=40%, да се проведе диагностична ангиография (IIa, В). Да се извърши стрес тест преди дехоспитализацията за оценка на степента на исхемия (I, С). Ако пациентът не попада в групата с нисък риск, трябва да се проведе диагностична ангиография (I, А). Измерването на нивата на мозъчния натриуретичен пептид (BNP) и N-терминалния фрагмент на неговия прохормон (NT-pro-BNP) могат да бъдат от полза за оценка на цялостния риск при случаите със суспектен остър коронарен синдром (IIb, В). Терапия с бета-блокери: - Да се започне перорална терапия през първите 24 часа, освен ако няма сърдечна недостатъчност, нискодебитен статус, повишен риск за кардиогенен шок или относителни противопоказания (I, В) – по данни от COMMIT - Да се назначи i.v. терапия при високо артериално налягане, ако няма противопоказания (IIa, В) - Интравенозната терапия може да бъде увреждаща при противопоказания за бета-блокада, белези за СН или нискодебитен статус, или други рискови фактори за кардиогенен шок (III, A) Контрол на липидните показатели: - Да се проведе липиден профил на гладно през първите 24 часа (I, С) - Да се назначи статин (при липса на противопоказания), независимо от изходното ниво на LDL-C, преди дехоспитализацията (I, А) – по данни от PROVE-IT TIMI 22 и HPS Терапия с АСЕ инхибитор (р.о.): - Да се назначи в рамките на 24 часа при белодробен застой или LVEF </=40%, като няма хипотония (систолно артериално налягане <100 mmHg и диастолно артериално налягане <30 mmHg) или противопоказания (I, А) – по данни от HOPE, EUROPA, PEACE и TRACE - Да се приложи ангиотензин рецепторен блокер (ARB) при непоносимост към АСЕ инхибитор (I, А) - АСЕ инхибитор може да бъде от полза и при пациенти без белодробен застой или LVEF </=40% (IIа, В) - Да не се прилага АСЕ инхибитор i.v. през първите 24 часа поради повишен риск за хипотония (III, В) По-агресивна дългосрочна антитромбоцитна терапия 1. Група на лекарствена терапия без стентиране: - ASA 75 до 162 mg/ден за неопределено време (I, А) плюс - Clopidogrel 75 mg/ден най-малко за един месец (I, А) и идеално до една година (I, В) – по данни от CURE 2. Група с имплантирани метални стентове без покритие: - ASA 162 до 325 mg/ден за най-малко един месец (I, А), след което 75 до 162 mg/ден за неопределено време (I, А) плюс - Clopidogrel 75 mg/ден най-малко за един месец (I, А) и идеално до една година (I, В) 3. Група с имплантирани стентове с еулиращо покритие от медикаменти (DES) - ASA 162 до 325 mg/ден за най-малко три (покритие от sirolimus) до шест (покритие от paclitaxel) месеца, след което 75 до 162 mg/ден за неопределено време (I, А) плюс - Clopidogrel 75 mg/ден за най-малко една година (I, В) Препоръката за по-интензивна и продължителна антитромбоцитна терапия се дължи на убеждението, че тромбоцитите играят ключова роля за възникването на рекурентни сърдечни инциденти. Продължаване на мерките за вторична профилактика след дехоспитализацията – препоръки за клиницисти в извънболничната помощ Приложението на clopidogrel при пациенти, подложени на начална консервативна стратегия, трябва да продължи поне един месец (I, А), идеален вариант - до една година (I, А). Препоръчва се продължаване на терапията с АСЕ инхибитор за неограничен период от време при случаите със СН, левокамерна дисфункция, артериална хипертония или диабет (I, А). Алтернативно решение при пациенти със СН и ЛК фракция на изтласкване</=40%, които имат непоносимост към АСЕ инхибитор, е ARB (I, А). Нова е препоръката за дългосрочно приложение на блокер на алдостероновия рецептор при пациенти, вече на терапия с АСЕ инхибитор, които имат ЛК фракция на изтласкване</=40% и симптоматична СН или диабет, но са без значима бъбречна дисфункция или хиперкалиемия (I, А). Да се провежда интензивна липидопонижаваща терапия със статин, като нивото на LDL-C трябва да се понижи под 2.6 mmol/l, идеално под 1.8 mmol/l. Да се осигури лечение за поддържане на артериалното налягане под 140/80 mmHg, а при пациенти с хронично бъбречно заболяване или диабет - под 130/80 mmHg Специални препоръки по отношение на медикаменти и хранителни добавки с витамини, които нямат благоприятен ефект и дори могат да имат увреждащо действие НСПВС: - Приемът им да се преустанови при постъпването на пациента с UA/NSTEMI (I, C) - Да не се прилагат НСПВС - неселективни или COX-2 селективни (с изключение на ASA), по време на болничния престой при болни с висок риск за смърт или реинфаркт, високо артериално налягане, СН или миокардна руптура (II, C) - Хроничната мускулноскелетна болка след дехоспитализацията да се овладява с acetaminophen или ниска доза наркотични аналгетици (I, А) - НСПВС като naproxen също е подходящ избор (IIa, C) - При непоносим дискомфорт, да се увеличи СОХ-2 селективността, като се прилага възможно най-ниската доза за най-краткия период от време (IIb, C) Да не се назначава хормонозаместителна терапия (естроген самостоятелно или естроген и прогестин) за вторична превенция на коронарните събития при жени (III, А). Да не се прилагат добавки с антиоксидантни витамини (C, E или бета каротин) и фолиева киселина (с или без витамини В6 и В12) за вторична превенция на коронарните събития (III, А). (ДЯ) *посочените медикаменти не са регистрирани в България **Клас I: процедурата или лечението трябва да се проведе, тъй като ползата от него чувствително надхвърля риска Клас IIa: извършването на процедурата или въвеждането на лечението е подходящо, тъй като ползата от него надвишава риска, въпреки че са необходими допълнителни проучвания в тази област Клас IIb: може да се обсъжда извършване на процедурата или провеждане на лечението , въпреки че допълнителни изследвания върху по-широк кръг пациенти и наличието на повече данни би улеснило решението III: Процедурата или лечението не трябва да се провежда, тъй като не е от полза и дори може да бъде увреждащо Степен на доказателственост А: данни от множествени рандомизирани проучвания или мета-анализи и разнообразна извадка на рисковата популация Ниво В: данни от единични рандомизирани или нерандомизирани проучвания и по-ограничена извадка на рисковата популация Ниво С: много ограничена извадка на рисковата популация или препоръката е на базата на мнения на експерти и докладвани клинични случаи ***В ICTUS участваха 1200 пациенти с остри коронарни синдроми без ST-елевация (NSTE ACS) и повишени нива на сърдечни тропонини, рандомизирани в две групи: 1. ранна инвазивна стратегия - рутинна катетеризация и реваскуларизация (при липса на противопоказания за провеждане на процедурата) 2. селективна инвазивна стратегия – медикаментозно стабилизиране на пациентите и провеждане на катетеризация само при случаите с рекурентна ангина/исхемия или исхемия при проведения стрес тест преди дехоспитализацията В групата на начална инвазивна стратегия е регистрирана повишена честота на МИ (18.3% спрямо 12.3% HR =1.61, р=0.002), главно поради повече перипроцедурни МИ. Резултатите от ICTUS не установяват разлика и в смъртността за четири години – 14.3% и 11.2% в групите съответно на ранна инвазивна и на селективна инвазивна стретегии. Относително високата честота на реваскуларизации в групата на селективна инвазивна стратегия - при 40% по време на хоспитализацията и при 58% в хода на дългосрочното наблюдение, в комбинация с оптимизираната медикаментозна терапия по време на PCI и интензивната дългосрочна терапия за вторична превенция на коронарните нициденти - могат да обяснят тези резултати, смятат авторите. Ранната инвазивна стратегия може да не води до по-добри клинични резултати отколкото селективната инвазивна стратегия при пациенти с NSTE ACS и повишени нива на сърдечни тропонини, като приложението на всяка една от двете стратегии може да бъде подходящо при подобни болни, е основният извод от проучването ICTUS. Липсата на разлика в смъртността на четвъртата година, независимо от избрания начален терапевтичен подход, може да се обясни със сходната честота на PCI и CABG на третата година (81% и 58% съответно в групата на ранна инвазивна и на селективна инвазивна стратегия). Данните от ICTUS се разминават с резултатите от проучванията FRICS-2 (Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease) и RITA-3 (Randomized Intervention Trial of Unstable Angina), които установиха, че пациенти с NSTE ACS, подложени на ранна инвазивна терапия, имат по-добра прогноза в сравнение с консервативно лекуваните. По време на FRICS-2, реваскуларизации са извършени само при 9% от пациентите в групата на начална консервативна стратегия. Общо 10 рандомизирани клинични проучвания и два мета-анализи подкрепят избора на ранната инвазивна стратегия при пациенти с UN/NSTEMI (3, 4). За допълнителна информация: Mедицинска База Dанни (http://mbd.protos.bg) Антитромботична и антитромбоцитна терапия при остри коронарни синдроми MD, 2007, бр. 1, февруари АСС – 2006: най-новите проучвания на антитромботичната терапия при остър коронарен синдром, Кардио D 2006, бр. 2, ноември Clopidogrel при остър коронарен синдром. Кардио D 2006, бр. 1, май Тандемът сlopidogrel и aspirin е ефективен при ОМИ. MD 2006; бр. 1, февруари Предварителната подготовка с clopidogrel намалява усложненията преди и след PCI. MD 2005; бр. 9, ноември Новини от годишната среща на Европейското дружество по кардиология. MD 2005; бр. 8, октомври Директни инхибитори на тромбина - клинично приложение. MD 2005; бр. 8, октомври Новости за реперфузията/реваскуларизацията. Кардио D 2005, бр. 1, април Използвани източници: 1.Anderson J., Adams C., Antman E., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (7): е1-157 http://content.onlinejacc.org Circulation 2007, 116:803-877;http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.185752 2. Hirsch A., Windhausen F., Tijssen J. et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective treatment strategy in patients with n-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet 2007, 369:827-835www.thelancet.com 3.Mehta S., Cannon C., Fox K. et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005, 293:2908-17http://jama.ama-assn.org 4.Bavry A., Kumbhani D., Rassi A. et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006, 48:1319-25