Първичната химиотерапия е ефективна при деца с епендимом



01/09/2007
Първичната химиотерапия може да отложи или да изключи провеждането на лъчетерапия без да компрометира преживяемостта при малки деца с епендимом, показаха резултатите от проучване на д-р Richard Grundy и сътр. от Queen’s Medical Centre в Nottingham, Великобритания, публикувани през август в списание Lancet Oncology (1). Туморите на ЦНС са 15-18% от всички новообразувания в детската възраст, за разлика от възрастните, където те достигат само 1-2%. Заемат второ място по честота след левкозите при заболеваемост от 2-3 на 100 000 деца годишно. Общите принципи на лечение на мозъчните тумори включват хирургично лечение, лъче- и химиотерапия. Радикалността на оперативното лечение зависи от локализацията на новообразуванието. При остатъчен тумор се провежда радиотерапия. Дълготрайната преживяемост се компрометира от възможните късни усложнения, които включват когнитивен дефицит, изоставане в невропсихичното развитие, ендокринни нарушения, развитие на вторични неоплазми. Именно поради вероятността за появата на късни усложнения, д-р Grundy счита, че при малки дeцa, особено при тези под 18 месеца, химиотерапията трябва да се прилага преди лъчелечението, което по възможност да бъде отложено или да се използва само при високорискови пациенти. “Все още има дебати относно терапевтичния подход при болни във възрастовата група 18-36 месеца с епендимоми. Във Великобритания ние предприемаме първична химиотерапия като се базираме на резултатите от нашето проучване,” коментира д-р Grundy. Преобладаващата част от епендимомите в детската популация се развиват в областта на fossa posterior, достигат големи размери и са трудни за резециране, което определя необходимостта от прилагането на допълнителна терапия след оперативното им отстраняване. В настоящото клинично изследване, екипът използва режим на химиотерапия, който редува миелосупресивни с немиелосупресивни медикаменти. Участниците са били подлагани на лъчелечение само при наличие на рецидив или при прогресиране на заболяването. Проследени са 89 деца на възраст под три години, от които девет са били с данни за напреднал стадий на болестта (метастази) при предварителното предоперативно магнитно резонансно изобразяване. Всички пациенти са преминали радикално оперативно лечение, последвано от едногодишен режим на цитостатична терапия. Пълна резекция на първичния тумор е била възможна при 44 деца, субтотална резекция – при 41, а едно е починало преди оперативната интервенция. Само 51 болни (57%) са завършили пълния цикъл на химиотерапия от седем курса. При останалите цитостатичното лечение е било преустановено преждевременно поради фактори като висока токсичност, прогресиране на заболяването, настъпване на ремисия, смърт. От 80-те болни без метастази, при 50 болестта е прогресирала, което е наложило провеждането на лъчетерапия при 34 от тях. Общо 44 деца (55%) не са били подложени на радиотерапия. Болните с тотално отстраняване на туморната маса са получили по-ниска доза облъчване в сравнение с тези с частична резекция. “При част от пациентите, независимо от прилагането на хирургично и цитостатично лечение, заболяването прогресира, което наложи реоперация, последвана от радиотерапевтични процедури. Почти 30% от тези болни са с дългогодишна преживяемост,” пишат авторите. Преживяемостта без неблагоприятни събития (еvent-free survival – EFS) на третата година е била 42.7% и 37.5% на петата година от проследяването. В субгрупата, включваща децата без метастази, ЕFS е била 79.3% на третата и 63.4% на петата година. При всички девет деца с наличие на метастази при поставяне на диагнозата, болестта е прогресирала още през първите три години. Преживяемостта зависи от приложената доза, като тя достига 76% на петата години при пациентите получили най-високи кумулативни дози, съпоставена с 52% при тези с най-ниските. В уводна статия в същия брой на Lancet Oncology, д-р Eric Bouffet от Division of Haematology/Oncology, The Hospital for Sick Children в Торонто, посочва лимитиращите фактори в проучването на групата от Queen’s Medical Centre (2): “Липсата на данни относно терапевтичния отговор към приложените цитостатици е главният недостатък на това обещаващо изследване. Липсата на информация относно когнитивните възможности при участниците е другият основен недостатък на проучването”. “Означава ли това, че няма място за стратегии като тези на екипа на д-р Grundy? Топката е все още в техия двор. За да потвърдят мястото на подобна стратегия, изследователите ще трябва да докажат, че децата няма да имат неврокогнитивни нарушения в резултат на продължителната химиотерапия. В допълнение, те ще трябва да идентифицират пациентите, които най-добре се повлияват от цитостатичното лечение,” пише д-р Bouffet в заключение. Терапевтичните стратегии, насочени към избягване на радиотерапията, наскоро бяха оспорени от благоприятните резултатите от пилотно изследване на екип от St Jude Children’s Research Hospital в САЩ при деца с епендимом на възраст над една година, подложени на постоперативно лъчелечение (3). При среден период на проследяване от 38 месеца не са били установени значими отклонения в коефициента на интелигентност, паметта, когнитивните възможности и поведенческите прояви при пациентите. Поради тези причини, повечето институции в Северна Америка приемат конвенционалната постоперативна радиотерапия за стандарт в лечението на деца с епендимом на възраст над една година. Завършването на проучване на Children’s Oncology Group, в което участват над 300 деца, ще осигури нови данни относно профила на безопасност и ефективност на лъчелечението в тази популация от болни (4). (КД) Използвани източници: 1. Grundy R., Wilne S., et al. Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCCSG/SIOP prospective study. Lancet Oncology 2007; 8: 696-705www.thelancet.com/journals/lanonc 2. Bouffet E., Tabori U., Bartles U. Paediatric ependymomas: should we avoid radiotherapy? Lancet Oncology 2007; 8:665-666 3. Merchant T., Mulhern R., et al. Preliminary results from a phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J Clin Oncol 2004; 22: 3156-3162 http://jco.ascopubs.org 4. Phase II study of conformal radiotherapy for pediatric patients with localized ependymoma, chemotherapy prior to second surgery in pediatric patients with incompletely resected ependymoma, and observation only in pediatric patients with completely resected differentiated, supratentorial ependymoma www.cancer.gov