Нови указания за лечение на спонтанен вътремозъчен кръвоизлив при възрастни



01/09/2007
Съвместни указания за диагноза и лечение на нетравматичен вътремозъчен кръвоизлив (ВМК) при възрастни бяха издадени от American Heart Association и American Stroke Association. Препоръките са актуализиран вариант на първите указания за лечение на това спешно състояние, които датират от 1999 година. Пълният текст на новия документ, публикуван през юни в списание Stroke (1), можете да прочетете на http://stroke.ahajournals.org.cgi/content/full/38/6/2001. През последните шест години бяха натрупани данни от 15 пилотни и големи рандомизирани клинични проучвания за лечение на ВМК и на вътремозъчния кръвоизлив в мозъчно стомахче с консервативни и хирургични методи, като в момента тече фаза 3 клинично проучване на рекомбинантния активиран фактор VII (rFVIIa). Препоръки за спешна диагноза на ВМК Компютърната томография (КТ) и магнитно резонансното изобразяване (МРИ) са методи на първи избор (клас I, степен на доказателственост А)* за спешно диагностициране на острия ВМК, определяне на неговия размер, локализация и прогресия. Провеждането на МРИ може да бъде затруднено поради нарушено съзнание, повръщане или възбуденост на пациента с ВМК. Класическите симптоми на ВМК включват внезапна поява на огнищен неврологичен дефицит, който прогресира за минути до часове. Повръщането е по-често срещано при ВМК отколкото при исхемичен инсулт или субарахноидален кръвоизлив. Главоболието е по-често срещано при ВМК отколкото при исхемичен инсулт, но е по-рядко отколкото при субарахноидален кръвоизлив. Пациентите с ВМК имат висок ранен риск за неврологични увреждания и за кардиопулмонална нестабилност. Поради това, при тях е много важно ранното поставяне на диагнозата. Препоръки за начална терапия на ВМК Наблюдението и лечението на пациентите с ВМК трябва да се провежда в звено за интензивни грижи. Това е спешно състояние, което протича с повишено артериално (АН) и интракраниално налягане (ИКН), често се нуждае от интубация и асистирана вентилация, и води до множествени свързани усложнения (клас I, степен B). При случаите с гърчови пристъпи трябва да се назначават подходящи антиепилептични средства (I, B). За начална терапия се препоръчват бензодиазепини (lorazepam или diazepam), последвани от интравенозно приложение на fosphenytoin или phenytoin. Хипертермията трябва да се лекува с антипиретици, тъй като нормализирането на телесната температура има невропротективен ефект (I, С). При пациенти със стабилизирано състояние да се започва ранно раздвижване и рехабилитация (I, С). При болни с хемипареза или хемиплегия да се провежда профилактика на венозния тромбемболизъм с интермитентна пневматична компресия (I, B). Лечението на повишеното ИКН трябва да бъде балансирано и степенувано, като се започва с по-леки мерки (висока позиция на главата – 30 градуса, обезболяване и седиране). По-агресивно лечение за понижаване на ИКН с осмотични диуретици (mannitol и хипертонични солеви разтвори), дренаж на цереброспинална течност с ветрикуларен катетър, невромускулна блокада и хипервентилация е необходимо заедно с постоянно следене на АН и ИКН с цел да се поддържа мозъчно перфузионно налягане над 70 mmHg (IIa, B). Ниво на мозъчно перфузионно налягане над 70 mmHg минимализира рефлекторната вазодилатация и намалява мозъчната исхемия. Трайната хипергликемия (>7.8 mmol/l) през първите 24 часа след настъпването на мозъчен инсулт се свързва с по-неблагоприятна прогноза и поради това при пациентите с остър инсулт се препоръчва лечение на хипергликемията. При повишени нива на кръвната глюкоза (>10 mmol/l и вероятно >7.8 mmol/l) трябва да се назначава лечение с инсулин, според указанията за поведение при исхемичен инсулт и други спешни състояния, съпроводени от хипергликемия, като подобна препоръка изглежда подходяща и при пациентите с ВМК. Изразено повишените нива на кръвната глюкоза трябва да бъдат редуцирани до прицелна стойност под 16.6 mmol/l. По-агресивното редуциране на хипергликемията при остър инсулт се изследва в намиращи се в ход рандомизирани проучвания. При пациенти с хемиплегия с давност три до четири дни, след доказано преустановяване на кървенето, може да се назначи ниска доза нискомолекулен или нефракциониран хепарин (IIв, B). При болни с ВМК, развили остра проксимална венозна тромбоза, особено при клинични или субклинични белодробни емболи, може да се обсъди поставянето на филтър във Vena cava (IIв, С). Лечението с rFVIIa през първите три до четири часа след появата на симптоматиката забавя прогресирането на хеморагията при пациенти с ВМК, според резултатите от едно средно по размер фаза II клинично проучване. Въпреки това, профилът на ефективност и безопасност на тази терапия трябва да бъде потвърден от фаза 3 клинично проучване преди да се препоръча лечение с rFVIIa на пациенти с ВМК в клиничната практика (IIв, B). При случаите със систолно АН над 200 mmHg или средно АН над 150 mmHg е подходящо агресивно понижаване на АН с постоянна интравенозна инфузия на антихипертензивни средства и следене на стойностите на АН през пет минути. При систолно АН над 180 mmHg или средно АН над 130 mmHg и данни за повишено ИКН, се препоръчва постоянно мониториране на ИКН и понижаване на АН с интермитентна или постоянна интравенозна антихипертензивна терапия като целта е да се поддържа мозъчно перфузионно налягане >60 до 80 mmHg. При систолно АН над 180 mmHg или средно АН над 130 mmHg, но без данни за повишено ИКН, е подходящо умерено понижаване на АН, като прицелното ниво е 160/90 mmHg. Да се прилага интермитентна или постоянна интравенозна антихипертензивна терапия за контрол на АН и стойностите да бъдат наблюдавани през 15 минути. Препоръчваните интравенозни антихипертензивни лекарства и техните дози можете да намерите на http://stroke.ahajournals.org.cgi/content/full/38/6/2001. Посочените прицелни стойности на АН при различни ситуации и потенциалните медикаменти, които могат да бъдат използвани, са на базата на непълни доказателства (IIb, C). Краткосрочното профилактично приложение на антиконвулсанти скоро след появата на ВМК може да намали риска за ранни гърчови пристъпи при пациентите с ВМК в мозъчен дял (IIв, С). Лечението на артериалната хипертония намалява риска за рекурентен ВМК и поради това трябва да е част от дългосрочната терапия (I, A). Тютюнопушенето, прекомерната алкохолна консумация и употребата на кокаин са рискови фактори за ВМК, поради което трябва да бъдат преустановени като мярка за вторична профилактика (I, В). Контрол на коагулацията и фибринолизата при ВМК При ВМК, свързан с приложението на heparin, трябва да се приложи protamine sulfate, като неговата доза зависи от това кога е било преустановено лечението с хепарин (I, B). При ВМК, свързан с приложението на warfarin, да се използва интравенозен витамин К (в доза 10 mg) и заместващо лечение с коагулационни фактори (I, B). Витамин К не трябва да се прилага самостоятелно, тъй като нормализира много бавно INR (най-рано след шест часа). Заместващото лечение с плазмени деривати (концентрат от фактори на протромбиновия комплекс или концентрат от фактор IХ комплекса)**, или с рекомбинантен активиран фактор VII (rVIIa) нормализира много бързо повишеното INR при по-малко обемно натоварване отколкото вливането на прясна замразена плазма, но при по-висок риск за тромбемболизъм. Прясната замразена плазма (доза от 15 до 20 ml/kg) може да бъде алтернативен избор, но освен по-голямото обемно натоварване, което увеличава риска за сърдечна недостатъчност, нейното инфузиране е по-бавно. Решението за възстановяване на антитромботичната терапия след ВМК зависи от индивидуалния риск за артериален или венозен тромбемболизъм, опасността за повторен ВМК и общото здравно състояние на пациента. Лечението с warfarin може да се въведе отново седем до десет дни след ВМК при случаите с висок риск за тромбемболизъм (IIв, B). При болни с по-нисък риск за мозъчен инфаркт (случаи с предсърдно мъждене без анамнеза за исхемичен инсулт) или с по-висок риск за мозъчна амилоидна ангиопатия (възрастни пациенти с ВМК в мозъчен дял), или със силно нарушена цялостна неврологична функция, антитромбоцитната терапия може да бъде по-добър избор за профилактика на исхемичния инсулт отколкото warfarin. При ВМК, причинен от тромболитична терапия, може да се приложи заместващо лечение с коагулационни фактори и тромбоцитна маса (IIв, B). Инфузията на тромбоцити (6 до 8 U) и на криопреципитат, съдържащ фактор VIII, възстановява бързо отклоненията в системния фибринолитичен статус, причинени от тъканния активатор на плазминогена (tPA). Хирургично лечениена ВМК Оперативна интервенция се препоръчва при хематом в малкия мозък с размер над 3 см, довел до неврологично нарушение. При компресия на мозъчния ствол и/или хидроцефалия, дължащи се на обструкция на мозъчно стомахче, трябва да се извърши хирургична евакуация на хеморагичната колекция колкото е възможно по-бързо (I, B). Новите указания препоръчват първоначални консервативни мерки за намаляване на ИКН и профилактика на дълбоката венозна тромбоза при пациентите с ВМК и хемиплегия. Лечението с warfarin може да бъде въведено отново при случаите с ВМК и висок риск за рекурентен тромбемболизъм. 10-15% от възникналите за първи път мозъчни инсулти се дължат на нетравматичен ВМК, като 35 до 52% от тези случаи завършват летално до 30-ия ден. Половината от фаталните изходи настъпват през първите два дни след появата на инцидента. Около 50% от хеморагичните инсулти са с дълбока локализация, 35% - в мозъчен дял, 10% - в малък мозък и 6% - в мозъчен ствол. Смъртността до края на първата година зависи от локализацията на ВМК: 51% при дълбок кръвоизлив, 57% - при хематом в мозъчен дял, 42% - при кръвоизлив в малък мозък и 65% - при хеморагия в мозъчен ствол. Само 20% от пациентите с ВМК възстановяват функционалната си независимост шест месеца след инцидента. (ДЯ) *Клас на доказателственост: клас I - състояния, за които има доказателства и/или общо съгласие, че процедурата или лечението са полезни и ефективни клас II - състояния, за които има противоречиви доказателства и/или разминаване на мненията, че процедурата или лечението са полезни и ефективни - IIa – преобладават доказателства и/или мненията, че процедурата или лечението са полезни и ефективни - IIb – доказателствата и/или мненията, че процедурата или лечението са полезни и ефективни са по-малко убедителни Степен на доказателственост: А – данните са от многобройни рандомизирани контролирани проучвания В – данните са от единично рандомизирано проучване или от нерандомизирани клинични проучвания С – консенсус или мнение на експерти ** концентратът от фактори на протромбиновия комплекс съдържа високи нива от витамин-К зависимите фактори II, VII и Х; концентратът от фактор IХ комплекса съдържа факторите II, VII, IХ и Х Използван източник: 1. Broderick J., Connolly S., Feldmann E. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 Update: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007, 38: 2001-2023 http://strokeaha.org