Клиничен случай: Саркоидоза с Базедова болест



01/09/2007
Саркоидозата е системна болест, чиято етиология е неизвестна и която се характеризира с грануломи, разпръснати най-често в белодробния паренхим, лимфните възли, кожата и очите (по-рядко се засягат сърцето, нервната система, бъбреците, черният дроб, костите или ставите). От саркоидоза се разболяват предимно млади хора като по-често боледуват жените (1). Рядко се наблюдава саркоидозно засягане на ендокринните жлези, като в литературата са описани случаи с инфилтрация на хипофизата, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Първият описан случай със засягане на щитовидната жлеза е през 1938 година по време на аутопсия. 23-годишна пациентка с диагностициран преди две години и нелекуван хипертиреоидизъм, търси медицинска помощ по повод на гръдна болка, диспнея, сърцебиене, диария, тремор и загуба на тегло. При прегледа се установява дифузно увеличена щитовидна жлеза, екзофталм, диплопия, изоставане на клепача, скъсена фаза на релаксация на дълбоките сухожилни рефлекси и пулс с честота 90 удара/минута. Серумните нива на тиреотропин стимулиращия хормон (TSH) са силно понижени - 0.004 mcIU/ml (при норма 0.35-5.50), общият тироксин (T4) е 29.6 mcg/dl (при норма 4.5-10.9) и свободният тироксин (fT4) е 5.5 ng/dl (при норма 0.5–1.8). Започнато е лечение с propylthiouracil 200 mg три пъти дневно. След 12-седмично лечение, серумните нива на свободния тироксин се понижават и се наблюдава подобрение на симптомите на заболяването. Четири месеца след започване на лечението, се провежда сцинтиграфско изследване, което показва повишено отлагане на радиомаркера в жлезата (91% и 85% захващане на изотопа на 4 и 24 час) и дифузно уголемяване на тироидеята. При болната се започва терапия с радиоактивен йод като на четвъртия ден от нея, пациентката търси спешна медицинска помощ по повод на сърцебиене, стягане в гърдите, виене на свят и диспнея. Измерването на серумните нива на свободния тироксин показва повишени стойности на хормона и поради влошаване на състоянието на болната отново се назначава тиреостатична терапия. Два месеца по-късно, независимо от лечението и проведената радиойодотерапия, нивата на свободния тироксин остават високи - 11.6 ng/dl. Допълнителните лабораторни изследвания показват нормални стойности на тиреоглобулиновите антитела (ТАТ), високи титри на тиреостимулиращите антитела* (антитела срещу рецепторите на щитовидната жлеза за TSH) и високи стойности на микрозомалните антитела (МАТ). Поради задълбочаващата се диспнея се провежда компютърна томография на гръден кош и корем, която показва дифузна лимфоаденопатия в медиастинума и горната област на корема, свързана с разпръснати инфилтрати в белодробния паренхим и хепатоспленомегалия. Поради влошаване на хипертиреоидизма (клинично и биохимично) и увеличаване на щитовидната жлеза, при пациентката се извършва тотална тиреоидектомия с лимфаденектомия на два шийни възела, поради съмнение за саркоидоза. Хистологичният препарат показва хиперплазия на фоликулите и мултинуклеарни, гигантски клетки тип Лангерханс с лимфоцитен вал, заобиколени от фиброза, картина характерна за неказеифициращите, епителоидноклетъчни грануломи. (Фиг.1) Коморбидитетът - саркоидоза с Базедова болест, се наблюдава изключително рядко, като в повечето случаи хипертиреоидизмът се изявява клинично. При лечение на тиреотоксикозата (тиреостатично или радиойодотерапия), тя показва относителна резистентност към терапията. Патогенезата на саркоидозата в някои отношения прилича на тази при болестта на Grave (Базедова болест). Тя e Th1 имунно заболяване при генетично предразположени индивиди. За нея е характерна нарушена функция на Т-лимфоцитите в грануломатозния процес (отговорни за продукцията на цитокини, предимно интерферон-gama – главни медиатори на възпалението и клетъчния-имунен отговор) както и повишена активност на В-лимфоцитите. Невъзможността на имунната система да осъществява обратна регулация на проинфламаторния процес при саркоидоза вероятно стои в основата на повишената честота на ендокринен автоимунитет при това заболяване. Болестта на Grave се дължи на наличието на антитела срещу рецепторите на щитовидната жлеза за TSH. Образуват се предимно от Т- и В-лимфоцитите на интратиреоидните лимфоцитни инфилтрати и в малки количества в тимуса, костния мозък и в периферните лимфни възли. Съществуват две хипотези, които се опитват да обяснят причината за образуването на тиреостимулиращи антитела: - наличие на генетичен дефект в определена Т-супресорна популация, който в даден момент се изявява. Активират се Т-хелперите, които стимулират В-лимфоцитите да произвеждат тиреостимулиращи антитела - промяна на тиреоидната клетка, която съдържа абнормен HLA-DR3 антиген. Под влияние на интерферон-gama, който се продуцира в повишени количества при вирусни инфекции, настъпва експресия на DR3 антигена. Активират се Т-хелперите, които стимулират В-лимфоцитите да произвеждат тиреостимулиращи антитела. Вероятно коморбидитетът - саркоидоза с Базедова болест, увеличава специфичната Т-клетъчна активация в жлезата и предизвиква хипертиреоидизъм със субоптимален отговор към терапията. (КП) * Тиреостимулиращите антитела изместват TSH от рецептора му в щитовидната жлеза и се залавят за него. Настъпва активиране на клетъчната аденилатциклаза и образуване на цАМФ, който стимулира тиреоидната хормоносинтеза. Повишените нива на тиреоидните хормони потискат секрецията на TSH. При около 70% от болните се доказват и други антитела – тиреоглобулинови (ТАТ) и микрозимални (МАТ). При високостепенни струми се установяват и антитела, стимулиращи растежа (хиперплазията) на тиреоидния паренхим – тиреоидорастежни антитела. ** Интерферон-gama, освободен в центъра на активирани фагоцити, стимулира цитоплазмените митохондрии за превръщане на 25-хидроксивитамин-D в активен 1.25 дихидрооксивитамин-D. Маркер за активност на заболяването е така нареченото D съотношение (1.25-D/25-D; нормална стойност - 1.25). Използван източник: 1. Rodriguez M., Rani D., Faas F. Unusual Clinical Course of Graves’ Thyrotoxicosis And Concomitant Sarcoidosis: Case Report and Review of Literature. Endocr Pract. 2007;13(2):159-163 www.aace.com/pub/ep