„Горещи вълни” и менопауза



01/09/2007
Флуктуиращата серумна концентрация на естрогени, с последващо отпадане на тяхното производство от яйчниците в пери- и постменопаузата, е свързано с промяна в секрецията на други хормони, невротрансмитери и цитокини, което вероятно съдейства за повишаване на телесната температура и за стесняване на термонеутралната зона при жени с генетична или с друга предиспозиция (1). 70% от жените в постменопауза имат субективното чувство за горещи вълни с обективен симптом – зачервяване и изпотяване на кожата, поради разширяване на периферните капиляри и увеличаване на кожния кръвен ток - вазомоторни менопаузални симптоми. Патофизиологичната причина за тези симптоми не е напълно установена - флуктуираща серумна концентрация на естрогени с последваща ниска концентрация на естрогени има при всички жени в пери- и постменопаузата, но не всяка жена през този преходен период се оплаква от горещи вълни. Няма убедителни данни, че серумната концентрация на естрогени е отговорна за горещите вълни. Описани са различни предразполагащи фактори за горещи вълни като късна перименопауза, негроидна раса, ниско ниво на образование, повишен индекс на телесна маса, заседнал начин на живот и тютюнопушене... Горещите вълни могат да бъдат придружени и от другите климактерични симптоми като депресия, нервност, емоционална лабилност, безсъние и намалена концентрация на вниманието. Повечето от жените преодоляват менопаузалните си симптоми без хормонално заместване. При 15% обаче климактеричните оплаквания са толкова сериозни, че налагат временно прилагане на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) или на други средства (изофлавони). Данни от редица големи проучвания, сравнили ефективността на комплементарната медицина с плацебо, посочиха, че плацебо е ефективно средство за намаляване на топлите вълни при 50% от случаите. Според указанията на Северноамериканското дружество по менопауза и Американската колегия по акушерство* и гинекология, лечението на леките вазомоторни симптоми трябва да започне с промяна в начина на живот, а за умерените до тежки симптоми, свързани с менопаузата, да се използват естрогени (при случаите с хистеректомия) или комбинирани с прогестаген препарати при жените с интактна матка. Резултатите от различни клинични проучвания показаха, че включването на естрогени като монотерапия за подобряване на вазомоторните симптоми при менопауза, води до намаляване на топлите вълни при 65% от случаите. За да се намали рискът за ендометриална хиперплазия и карцином на ендометриума, при жени с интактна матка естрогенът се комбинира с прогестерон. Резултати от мета-анализи показаха, че комбинираната хормонозаместителна терапия (ХЗТ) - естроген с прогестаген - намалява вазомоторните симптоми при постменопаузалните и перименопаузалните жени с 90%. Естрогените остават най-ефективното средство за лечение на горещите вълни и влагалищната сухота, като вероятно подобряват и другите свързани с менопаузата симптоми. Те имат доказан ефект за подобряване и на костната минерална плътност. Резултатите от проучванията Women’s Health Initiative и Million Women Study свързаха продължителното приложение на ХЗТ с повишен риск за сърдечно заболяване, тромбемболии, инсулт, рак на гърдата и рак на яйчниците, което доведе до предпазливо приложение на подобна терапия. Самостоятелното приложение на прогестаген за продължителен период от време вероятно също повишава риска за рак на гърдата. Биоактивните хранителни добавки със соеви изофлавони или с изофлавони от други растителни източници, като червена детелина и черен кохош (разклонен ресник)**, имат лек, ако въобще имат по-голям от плацебо, ефект за намаляване на горещите вълни. Профилът на безопасност на подобни добавки не е установен, като фитохормоните, които имат естроген- или прогестин-подобни свойства теоретично могат да увеличават риска за рак на гърдата. Изофлавоните се свързват с лека редукция на горещите вълни, като ефектът им изглежда сходен с този на плацебо. Анализ на седем проучвания, включващи прием на селективни инхибитори за обратното захващане на серотонина (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI) или на инхибитори на обратното захващане на серотонина и норадреналина (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors - SNRI), установи умерено подобряване на вазомоторните симптоми в сравнение с плацебо, но средната разлика в броя на горещите вълни на ден в сравнение с контролите на плацебо е малка (2). В друго проучване използването на антиконвулсанта gabapentin, аналог на гама-аминомаслената киселина (GABA), също бе свързано с редукция на дневните оплаквания от „горещи вълни” в сравнение с плацебо при жени, при които антидепресантите не постигат достатъчна степен на контрол (3), като най-честите наблюдавани странични реакции от приема му са главоболие, замайване, намаляване на серумния албумин и периферни отоци. SSRI/SNRI и gabapentin се свързват с умерено намаляване на честотата на горещите вълни. SSRI/SNRI могат да водят до хипертриглицеридемия. SSRI (paroxetine или fluoxetine) инхибират цитохром P450 (CYP) 2D6 и по този начин нарушават метаболизма и ефективността на tamoxifen, което това нежелано лекарствено взаимодействие трябва да предвид при жени на терапия с tamoxifen***. (КП) * North American Menopause Society и American College of Obstetricians and Gynecologists ** Флавоните, изофлавоните и лигнаните (общо флавоноиди) са растителни естрогени (фитоестрогени), къй като имат естроген-подобно действие, но не са стероиди. Това действие е много слабо (равнява се на 1/1000 до 1/100000 от активността на естрогена). Екстракт от червена детелина (Trifolium pratense) е съставка на препарата Menoflavon , който съдържа четири изофлавона: даидзеин, генистеин, биоханин А и формононетин. Регистриран е в България Екстракт от черен кохош (Cimicifuga racemosa) e съставка на препарата Remifemin на немската фирма Schaper&Bruemmer. Ремифемин е регистриран от ИАЛ *** tamoxifen e парциален естрогенен антагонист (има антагонизиращо действие при рак на гърдата, но има агонистично действие върху ендометриума, липидите и костите) – регистриран е от ИАЛ **** посочените медикаменти са регистрирани в България(www.bda.bg) Използвани източници: 1. Stearns V. Clinical update: new treatments for hot flushes. The Lancet 2007; 369:2062-64www.thelancet.com 2. Nelson H. Commonly used types of postmenopausal estrogen for treatment of hot flashes: scientifi c review. JAMA 2004; 291:1610–20http://jama.ama-assn.org 3. Loprinzi C., Kugler J., Barton D. et al. Phase III trial of gabapentin alone or in conjunction with an antidepressant in the management of hot fl ashes in women who have inadequate control with an antidepressant alone: NCCTG N03C5. J Clin Oncol 2007; 25: 308–12http://jco.ascopubs.org