Еректилната дисфункция като сърдечносъдов рисков фактор



01/09/2007
Еректилна дисфункция и артериална хипертония Между 67 и 68% от мъжете с артериална хипертония (АХ) имат различна степен на еректилна дисфункция (ЕД), а от друга страна мъжете с ЕД имат по-често АХ в сравнение с общата популация, според обзор, публикуван в International Journal of Impotence Research (1). Инхибиторите на фосфодиестераза-5 (PDE5) са ефективна терапия при мъже с ЕД, дължаща се на хипертония, които успоредно с това приемат и антихипертензивни медикаменти. Добавянето на PDE5 към често предписвани лекарства срещу повишено артериално налягане (диуретици, бета-блокери, блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери) e свързано с малък адитивен антихипертензивен ефект и е без значими неблагоприятни странични ефекти. PDE5 инхибитори трябва да се прилагат с повишено внимание при болни на лечение с алфа-блокери (за АХ или доброкачествена простатна хиперплазия), тъй като могат да предизвикат ортостатична хипотония. PDE5 инхибитори са абсолютно противопоказани в комбинация с органични нитрати, поради значим синергизъм по отношение на антихипертензивния ефект. Рисковите фактори за ЕД са и рискови фактори за коронарна болест. Те включват диабет, тютюнопушене; дислипидемии; АХ; затлъстяване; заседнал начин на живот… 1. Връзката артериална хипертония-еректилна дисфункция. Редица проучвания свързват АХ с ЕД. В изследването Massachusetts Male Aging, Feldman и сътр. са установили наличие на ЕД при 15% от лекуваните за АХ срещу 9.6% в общата популация. Скорошни проучвания показват, че честотата на ЕД при пациенти с АХ е дори още по-голяма. В проучване на Burchardt и сътр. сред 476 пациенти на средна възраст 62 години с хипертония, за различна степен на ЕД са съобщили 68.3%: лека степен - 7.7%; умерена степен - 15.4%; и тежка степан - 45.2%. В сравнение с общата популация с ЕД, пациентите с АХ са имали по-висока честота на тежките форми на ЕД (45.2% срещу 10%). Регистрирана е тенденция болните, които са лекувани с диуретици и бета-блокери, да имат най-висока честота на ЕД, а тези на терапия с алфа-блокери – най-ниска. Скорошно проучване на Giuliano и сътр. също потвърди високата честота на ЕД при пациенти с АХ. От 7689 изследвани (средна възраст 59 години) при 3906 болни с хипертензия (но без диабет) ЕД е установена при 67% (процентът с сходен с този от анализа на Burchardt и сътр.). От 2377 мъже с диабет, ЕД е установена при 71%, като при две трети заболяването не е лекувано. Най-висок процент нелекувана ЕД се среща при пациенти с АХ и/или диабет е заключението на авторите. Интересно е да се установи дали мъжете с ЕД имат по-често АХ, в сравнение с тези без ЕД. Sun и сътр. съобщават, че при пациенти с ЕД, АХ е регистрирана при 41%, в сравнение с 19% в контролната група без ЕД. Мащабно проучване на Seftel и сътр. върху 272 325 болни с ЕД показва, че 42% от тях са с хипертония; 42% са имали хиперлипидемия; 20% - диабет и 11% - депресия. Механизмите, по които АХ предизвиква ЕД, са свързани предимно с ендотелната дисфункция, предизвикана от хипертонията. Дългосрочното повишение на артериалното налягане води до оксидативен стрес, увреждане на ендотелните клетки и впоследствие – невъзможност за нормална дилатация на артериите, артериолите и синусоидите на corpus cavernosum. Възможно е в патогенезата на ЕД да играят и не-ендотелнозависими фактори като увреждане на гладките мускули при болни с АХ. Допълнителен увреждащ фактор имат и антихипертензивните медикаменти. Установено е, че тиазидните диуретици и бета-блокерите влошават ЕД. Като цяло, блокерите на калциевите канали и АСЕ инхибиторите нямат негативен ефект, в сравнение с плацебо, а ангиотензин рецепторните блокери (ARB) могат дори да подобрят заболяването. Предполага се, че механизмите, по които тиазидните диуретици влошават ЕД, са свързани с промени в електролитите, намаление на серумния цинк и на обема на циркулираща кръв, но точната патогенеза не е напълно изяснена. 2. Ефекти на инхибиторите на PDE5 върху системното артериално налягане. PDE5 инхибиторите блокират разграждането на цикличния гуанозин монофосфат (GMP) в системните артерии и вени, като по този начин ги дилатират. Като слаби вазодилататори, PDE5 инхибиторите са свързани с леко, обикновено клинично незначимо понижение на системното артериално налягане при (АН) здрави индивиди: Като цяло, ефектите на тази група медикаменти върху кръвното налягане са по-изразени в изправено положение, при пациенти с по-високо изходно кръвно налягане и не винаги са доза-зависими. 3. Ефективни ли са PDE5 инхибиторите при пациенти на антихипертензивна терапия? Ефикасността и безопасността на sildenafil са изследвани при пациенти с ЕД на терапия с повече от две антихипертензивни средства. Резултатите показват, че за подобрение в ерекцията са съобщили 70% от пациентите в групата със sildenafil, в сравнение със 17.6% в контролната плацебо-група, а успешен полов контакт са имали 62.4% срещу 26.1% съответно. Тиазидните диуретици се препоръчват като средство за лечение на АХ, но те могат да доведат до ЕД. Мета-анализ върху 14 двойно-слепи, плацебо-контролирани клинични проучвания изследва ефектите на tadalafil 20 mg при болни, които получават терапия с тиазидни диуретици. Приложението на tadalafil е довело до подобрение на ЕД при хипертензивни пациенти, лекувани с тиазидни диуретици в същата степен, както и при болни, които не са получавали диуретици (87.4% срещу 32.6% в плацебо-групата). Vardenafil също е ефективен за лечение на ЕД при болни с повишено кръвно налягане, получаващи антихипертензивна терапия. Van Ahlen и сътр. са изследвали ефикасността и безопасността на медикамента в многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с 354 пациенти, получавали поне един антихипертензивен медикамент. Vardenafil 5-20 mg за период от 12 седмици води до сигнификантно подобрение на показателите за пенетрация и поддържане на ерекция (83% срещу 58% в плацебо групата). Ефикасността на vardenafil не е била повлияна от вида антихипертензивен медикамент и приложението му не е довело до сигнификантни промени в артериалното налягане и сърдечната честота. Най-честите нежелани странични действия на от терапията са били леко и умерено главоболие (3.1%) и зачервяване (1.6%). 4. Ефекти от добавянето на PDE5 инхибитори към антихипертензивната терапия. Добавянето на PDE5 инхибитори към антихипертензивна терапия има адитивен ефект, който е свързан с незначително понижение на кръвното налягане. Добавянето на sildenafil 100 mg към терапия с amlodipine (5-10 mg дневно) е довело до намаление на систолното кръвното налягане с -8 mmHg (в легнало положение) и с -10 mmHg (в изправено положение), както и на диастолното налягане с -7 mmHg (в легнало положение) и -8 mmHg (в изправено положение), което е сходно с понижението на артериалното налягане при пациенти, които не получават amlodipine. Zusman и сътр. са изследвали подробно ефектите на sildenafil в комбинация с антихипертензивни медикаменти (бета-блокери, диуретици, алфа-блокери, АСЕ инхибитори и блокери на калциевите канали) и са установили никакъв или минимален ефект върху кръвното налягане. Подобни проучвания с tadalafil също установяват липсата на сигнификантен ефект върху системното налягане при съвместно приложение с блокери на калциевите канали, бета-блокери или тиазидни диуретици. Наблюдаван е минимален адитивен хипотензивен ефект при комбиниране с АСЕ инхибитори (-3/-1 mmHg) или ARB (-8/-4 mmHg). Vardenafil 20 mg в комбинация с nifedipine 30 или 60 mg дневно води до минимално понижение на кръвното налягане. Подобни са резултатите и от други проучвания за съвместното приложение на vardenafil и антихипертензивни медикаменти. PDE5 не увеличават честотата на неблагоприятните странични ефекти на антихипертензивните медикаменти. Проучване на Kloner и сътр. установи, че добавянето на sildenafil не увеличава симптомите, дължащи се на понижено артериално налягане (хипотония, световъртеж, зачервяване), както и честотата на стенокардия, коронарна болест или миокарден инфаркт. Подобни резултати (с изключение на по-висока честота на зачервяване) са установени за tadalafil и vardenafil. 5. PDE5 инхибитори и нитрати. Всички PDE5 инхибитори са противопоказани при болни, получаващи органични нитрати (включително кратко- и дългодействащ nitroglycerin, isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate и amyl nitrate). Органичните нитрати повишават продукцията на cGMP, докато PDE5 намаляват разграждането на cGMP. Поради синергичния ефект, комбинирането на двете групи медикаменти е свързано със сигнификантна хипотония при някои пациенти. Според препоръките на American College of Cardiology/American Heart Association, нитратни препарати за лечение на стенокарден пристъп могат да се прилагат 24 часа след прием на sildenafil (5-6 полуживота). Подобни са и указанията за vardenafil (24 часа) и tadalafil (48 часа). Останалите антиисхемични медикаменти (бета-блокери, блокери на калциевите канали, Aspirin, morphine и статини) могат безопасно да се комбинират с PDE5 инхибитори. 6. Комбинация PDE5 инхибитори и алфа-блокери. Резултати от проучване върху пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) на терапия с doxazosin 4 mg и sildenafil 50 mg показват, че около 10% от изследваните развиват симптоматична постурална хипотония. Първоначалната лекарствена инструкция на sildenafil изисква медикаментът да не се използва в дози 50 и 100 mg за период минимум от четири часа след приложението на алфа-блокер. След 2006, указанията гласят, че „е необходимо повишено внимание при комбинирането на PDE5 инхибитори с алфа-блокери, тъй като и двете групи медикаменти са вазодилататори, което може да доведе до симптоматична хипотензия”. Препоръчва се пациентите да бъдат на стабилна терапия с алфа-блокери, преди започване на лечение с PDE5 инхибитори, като последните трябва да се прилагат в минимална начална доза. От друга страна, ако пациентът приема PDE5 инхибитори и се налага започване на лечение с алфа-блокери, последните също трябва да се прилагат в минимална начална доза. Други фактори, които трябва да се вземат предвид са използването на други антихипертензивни средства и циркулаторния обем. Първоначално vardenafil е бил контраиндициран при пациенти на терапия с алфа-блокери, поради сигнификантен хипотензивен ефект, особено при комбинация с terazosin; взаимодействието vardenafil-tamsulosin е по-малко изразено. Тъй като взаимодействието на комбинацията зависи и от това дали болните са на продължителна или краткосрочна терапия с алфа-блокер, има редица изследвания за ефектите на vardenafil и tamsulosin или terazosin при пациенти с ДПХ на продължителна терапия с алфа-блокери. Обобщените данни сочат, че едновременното приложение на медикаментите (или с разлика от шест часа), води до редки случаи на хипотония. Въз основа на резултатите от тези изследвания, лекарствената инструкция е променена на „повишено внимание” (вече не е „контраиндикация”) за комбинирането на vardenafil и алфа-блокери, като се препоръчват минимални начални дозировки. Първоначално tadalafil е бил контраиндициран за комбиниране с алфа-блокери (с изключение на tamsulosin), като в последствие противопоказанието е заменено с предупреждение. И при трите PDE5 инхибитора се препоръчват минимални начални дози. Еректилна дисфункцияи коронарна болест Все повече данни показват, ЕД е ранен предиктор на коронарната болест (КБ). Основна връзка между двете заболявания са атеросклеротичните съдови процеси. Ендотелната дисфункция води до нарушена релаксация на артериалните гладки мускули в процеса на азотен оксид-cGMP (NO-cGMP) системата (2). Въпреки че този процес засяга всички артериални съдове, той може да се прояви първоначално в тъканите, кръвоснабдени от малки по размер артерии. По този механизъм ЕД, в резултат на недостатъчна NO-медиирана дилатация на релативно малките артерии на пениса, може да се прояви преди симптомите на атеросклерозата в по-големите коронарни, каротидни и феморални съдове. ЕД и КБ имат сходни рискови фактори, които включват тютюнопушене, дислипидемия (особено повишени LDL и ниски HDL), хипертония, диабет тип 2, напреднала възраст… Затлъстяването е значим рисков фактор, като индексът на телесна маса (ИТМ, BMI) е предиктивен фактор за ЕД. Наскоро установеният рисков фактор за КБ – повишен високочувствителен С-реактивен протеин, корелира с тежестта на ЕД, определена с ултразвук. В миналото се е смятало, че ЕД е късно следствие на генерализираните артериални заболявания (хипертония, диабет и КБ). Натрупаните данни показват, че всъщност ЕД е ранен белег на системно артериално заболяване и предиктор за коронарна болест. Резултати от най-голямото проучване в тази област, което обхваща 8063 пациенти, показват сигнификантна връзка между новопоявила се ЕД и последваща КБ. Мъжете без сърдечносъдови оплаквания, които са диагностицирани с ЕД, трябва да се изследват за асимптоматична КБ. Тези пациенти трябва да се проучат и за наличието на други рискови фактори като дислипидемия, хипертония, диабет или сърдечносъдово заболяване. Все още е спорен въпросът тази група болни са кандидати за първична или за вторична профилактика на сърдечносъдовите заболявания. Разумно е да се приеме, че те или вече имат КБ, или са с висок риск за КБ, поради което трябва да се лекуват според текущите стандарти за профилактика на коронарните инциденти. Епидемиологични проучвания показаха, че заседналият начин на живот е променлив рисков фактор за ЕД. Скорошно проспективно изследване показва, че увеличената физическа активност и загубата на тегло при мъже със затлъстяване, умерено тежка ЕД и липса на други сърдечносъдови заболявания, води до подобрение в състоянието. Стандартната терапия с PDE5 инхибитори трябва да се комбинира с ефективно лечение на дислипидемията, повишеното кръвно налягане, диабет, промени в начина на живот и прекратяване на тютюнопушенето. Допълнителни проучвания са необходими за изясняване на ролята на ЕД като предиктор за КБ и други атеросклеротични заболявания. ЕД трябва да се включи като показател за краен изход от терапията (подобно на нивото на холестерола и стойностите на артериалното налягане), както и в изследвания при болни с метаболитен синдром и диабет тип 2. (ИТ) sildenafil е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Viagra и Revatio (на Pfizer) tadalafil е регистриран в България с търговското име Cialis (на Eli Lilly) vardenafil е регистриран в България с търговското име Levitra (на Bayer) За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) Терапия на еректилната дисфункция с инхибитори на PDE5. MD 2006, декември Levitra - ефективен с първата доза при еректилна дисфункция с придружаващи заболявания. MD 2006, декември Vardenafil и sildenafil – „head to head“ проучване. MD 2006, декември Сравнително проучване на ефективността на vardenafil и sildenafil. Кардио D, 2006, ноември Ново проучване сочи, че Levitra е предпочитана пред Viagra и я превъзхожда по някои показатели. MD 2006, октомври Медикаментите за лечение на еректилна дисфункция с потенциален риск от очни проблеми? MD 2005, октомври Sildenafil citrate (Revatio) на фирма Pfizer. MD 2005, септември Sildenafil подобрява еректилната дисфункция при мъже на диализа Доктор D 2005, април Сигурност при лечението със sildenafil (Viagra) на еректилната дисфункция при диабет. Доктор D 2005, април Селективните инхибитори на фосфодиестераза тип 5 повишават нивата на тестостерона. MD 2004, ноември Приложение на vardenafil за лечение на еректилна дисфункция при диабет. Доктор D 2004, октомври Pfizer съди лекарствени пирати в интернет. MD 2004, октомври Еректилната дисфункция - нов маркер за латентна коронарна болест при мъжете с диабет. MD 2004, септември Еректилната дисфункция – тих зов за помощ. Доктор D, 2004, април Еректилната дисфункция е често страдание, но за него се говори рядко. Доктор D, 2004, април Използвани източници: 1. Kloner R. Erectile dysfunction and hypertension. Int J Impot Res 2007; 19 (3): 296-302 www.nature.com/ijir 2. Tikkanen M., Jackson G., Tammela T. et al. Erectile dysfunction as a risk factor for coronary heart disease: implication for prevention. Int J Clin Pract 2007; 61 (2): 265-268 www.blackwellpublishing.com