Ендометриоза



01/09/2007
Ендометриозата е хронично заболяване, което се характеризира с разрастване на ендометриална тъкан на места, различни от маточната кухина (най-често малкия таз, яйчниците, утеросакралните лигаменти и cavum Douglasi). Най-честите симптоми са: дисменорея, диспаренурия, тазова болка извън циклите и субфебрилитет. Ранното менархе и късната менопауза увеличават риска за ендометриоза, а оралните контрацептиви го намаляват (1). Трябва да се има предвид, че клиничната картина може да е много разнообразна и да варира от безсимптомно протичане (2-50% в зависимост от диагностичните критерии) до сериозни оплаквания. Ендометриоза се диагностицира при 40-60% от жените с дисменорея и при 20-30% от тези със субфертилитет. Тежестта на симптомите и вероятността от диагнозата се увеличават с възрастта. Няколко етиологични фактори водят до развитието на ендометриоза. Теорията за ретроградна менструация е най-вероятна за развитието на тазова ендометриоза, но едва ли тя е единственото обяснение. Вероятно за патогенезата значение имат количеството и качеството на ендометриалните клетки, нарушени имунологични механизми, ангиогенеза и продукция на антитела срещу ендометриалните клетки. Ембрионални клетки могат да дадат начало на натрупвания в дистални места като пъп, плеврална кухина и дори мозък. Проследяването на развитието на ендоментриозата е трудно, тъй като изисква многократни лапароскопии. Резултати от две проучвания със серийни лапароскопии при жени с ендометриоза лекувани с плацебо показват, че след период на проследяване от 6-12 месеца, ендометриозните депозити са се разсеяли спонтанно при 30%, влошили са се при 50% и не са се променили при 20% от пациентките. При жени в репродуктивна възраст с оплаквания от рекурентна дисменорея или тазова болка трябва да се снеме подробна анамнеза и да се извърши гинекологичен преглед. Цикличният характер на болката и отношението й спрямо болката при менструация насочват към вероятна ендометриоза. Възможно е като съпътстващи оплаквания да се съобщава за болезнена миктурия, дефекация или диспаренурия. При млади жени трябва да се мисли и за други диагнози: тазова инфекция, проблеми с ранна бременност, ектопична бременност, торзио на овариална киста и апендицит. За потвърждаване на диагнозата се прилага трансвагинален ултразвук, чрез който могат да се установят наличие на ендометриални кисти, но липсата на кистични структури не трябва да отхвърля диагнозата. Магнитно резонансно изобразяване (МРИ) се използва все по-често за идентифициране на субперитонеални ендометриални депозити. Въпреки че CA125 е леко увеличен при някои пациентки, той не може да се използва за изключване или потвърждаване на диагнозата. Според Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, СА125 има ограничено значение като метод за скрининг и диагностичен тест на заболяването. Тъй като дисменорея се среща при висок процент (60-70%) жени, лапароскопия за доказване на ендометриоза е показана само при наличието на допълнителни данни. При подрастващи с дисменорея като начална терапия се препоръчват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и орални контрацептиви. Неуспехът от терапията обикновено е индикация за операция. Други симптоми, подкрепящи хирургичното лечение, са: силна болка продължаваща няколко месеца; болков синдром изискващ системна терапия; болка водеща до често отсъствие от работа или училище; хоспитализация поради изразен болков синдром. * Медикаментозната терапия включва: орални контрацептиви; прогестагени; андрогенни препарати; аналози на гонадотропин освобождаващия хормон (GnRH). Всички те потискат овариалната активност, менструацията и водят до атрофия на ендометриалните депозити, макар че ефектът може да варира при различните пациентки. Има ограничен брой клинични проучвания за сравнение на медикаментозната терапия с плацебо, а наличните данни сочат сходна ефективност на различните групи лекарства. Изборът на медикаментозна терапия се определя и от възможните неблагоприятни странични ефекти. Прогестагените са свързани с нередовно менструално кървене, наддаване на тегло, промени в настроението и намалено либидо. Страничните ефекти на danazol включват кожни промени, наддаване на тегло и неблагоприятен ефект върху липидния профил, поради което той се предписва все по-рядко. Аналозите на GnRH намаляват значително концентрациите на естроген, което е свързано с поява (обратима) на менопаузални симптоми и намаление на костната минерална плътност (KMП). За избягване на тези странични ефекти може да се добави терапия с естрогени. Резултати от рандомизирани клинични проучвания показаха, че подкожното приложение на depot medroxyprogesterone acetate (SC-DMPA) намалява в по-малка степен КМП, в сравнение с аналозите на GnHR. Рецидивът на болковата симптоматика след шестмесечно медикаментозно лечение достига 50%, което може да се дължи на наличието на големи лезии. Интраутеринните системи с levonorgestrel (LNG-IUS) са едно от средствата за лечение на тежко менструално кървене, но може да се използват и при дисменорея, и ендометриоза. Резултати от проучване сочат, че след оперативно лечение за ендометриоза, LNG-INS е довел до само 10% наличие на умерени и тежки форми на дисменорея, в сравнение с 45% при пациентките без терапия. В изследване, включващо 82 жени с ендометриоза, LNG-INS е имал сходна с аналозите на GnRH ефективност. Смята се, че ароматазните инхибитори също могат да се използват при ендометриоза, тъй като те инхибират продукцията на естроген, без да повлияват функцията на яйчниците. Липсват проучвания, които директно да сравняват медикаментозното и оперативното лечение на ендометриозата, поради което изборът на терапия зависи от предпочитанията на пациентката, възможността за извършване на лапароскопска операция, желанието за забременяване и отказ от дългосрочен прием на лекарства. * Оперативното лечение може да се извърши лапароскопски или чрез лапаротомия. То включва ексцизия и/или аблация (лазерна или диатермия) на ендометриалната тъкан със или без адхезиолиза. Хирургичната терапия подобрява болковата симптоматика и качеството на живот. При извършването на лапароскопска аблация на утеринни нерви (LUNA), премахването на болката персистира за период от пет години при повече от половината жени. Трябва обаче да се има предвид, че около 20% от пациентките не се повлияват от оперативното лечение. Няма рандомизирани клинични изследвания, които директно да сравняват ефектите от лазерната и диатермалната ексцизия на ендометриозата, и има само едно малко проучване, което съпоставя ексцизията с аблацията при тази група болни. Честотата на следоперативен рецидив при ендометриоза е сравнително висока. Дори при опитни оператори, кумулативната петгодишна честота на рецидив достига до 20%. Резултати от проучване сочат, че дисменорея се среща при около 30% от жените в рамките до една година след проведена операция при пациентки, които не приемат друга терапия. Извършването на лапароскопската аблация на утеринни нерви по време на ексцизия няма съществено предимство, с изключение на пресакралната невректомия. Данни от рандомизирани клинични изследвания показват, че при ендометриални кисти с размер >3 cm, ексцизията e свързана с намалена честота на рецидив и по-висока честота на забременяване, в сравнение с аблацията и дренажа. Въпреки че ексцизията на капсулата може да доведе до отстраняване на нормална овариална тъкан и до намален овариален резерв, се смята че това е изключително рядко, докато наличието на рецидив налага повторна операция. Ректовагиналната ендометриоза е хирургично предизвикателство, поради трудния достъп и риска за увреждане на дебелото черво. Данни от проучване с LNG-INS при тази група болни показват подобрение в тазовата болка, дисменореята и диспаренурията. Комбинацията oestrogen/progesteron показва значителна редукция на симптоматиката, в сравнение с ниските дози progesterone, като две трети от пациентките са изказали задоволство от терапията. Предоперативната хормонална терапия при болни с ендометриоза не води до съществени предимства, а следоперативното приложение на danazol, аналози на GnRH, орални контрацептиви и medroxyprogesterone acetate не подобряват болковата симптоматика при 24-месечен период на проследяване. Медикаментозната терапия на ендометриозата при жени с инфертилитет е без ефект, поради което не се препоръчва при пациентки, които се опитват да забременеят, показаха данни от мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания. Лапароскопското лечение води до подобрение на фертилитета, като ексцизията на ендометриални кисти е свързана с пет пъти по-висока честота на забременяване, в сравнение с аблацията. Напоследък нараства загрижеността за запазването на овариалния резерв при жени, подложени на лапароскопска ексцизия, както и влиянието на оперативната техника върху последваща асистирана репродукция. European Society for Human Reproduction and Embryology препоръчва оперативно лечение при наличие на ендометриозни кисти с размер >4 сm. (ИТ) Допълнителна информация за лекари: * Медицинска База Данниhttp://mbd.protos.bg - Диагноза и терапия на дисменореята MD 2007; Бр. 1, февруари - Нови терапии: Срещу болката при ендометриоза MD 2005; Бр. 5, юни - Клиничен случай: Ендометриоза на апендикса MD 2005; Брой 4, май - Ендометриозата повишава риска от мигрена MD 2004; Брой 4, декември * Clinical Evidencewww.clinicalevidence.org/ceweb/conditions/index.jsp * Green Top Guideline on the investigation and management of endometriosis, produced by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologistswww.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.pdf * Guideline on the diagnosis and treatment of endometriosis, produced by the Dutch Society of Obstetrics and Gynaecologywww.nvog.nl/files/rl_33_diagnostiek_en_behandeling_endometriose_eshre_web.pdf * Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis, produced by a group of US gynaecologistswww.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12413979&dopt=Abstract * European Society for Human Reproduction and Embryology Endometriosis Guidelines published 2006www.endometriosis.org/guidelines Допълнителна информация за пациенти: * Patient UK information on endometriosiswww.patient.co.uk/showdoc/23068733 * Best Treatments information on endometriosiswww.besttreatments.co.uk/btuk/conditions/13729.jsp * National Endometriosis Societywww.endo.org.uk * Endometriosis SHE Trust, UKwww.shetrust.org.uk * Kennedy S. Patient’s essential guide to endometriosis UK Guidewww.endometriosisguide.com * Endoaware. The Online Endometriosis Support Community www.endoaware.co.uk * Molloy A. Endometriosis: a New Zealand guide. Auckland, NZ: Random House 2006 * Best Treatmentswww.besttreatments.co.uk/btuk/home.html Използван източник: 1. Farquhar C. Endometriosis BMJ 2007; 334: 249-253 www.bmj.com