Терапия на TB и MDR-TB



01/08/2007
Всички пациенти с установена и нелекувана до момента ТВ (включително HIV позитивни) трябва да получават международно възприетата първа линия начална терапия в продължение на два месеца (izoniazid, rifampicin, pyrazinamide и ethambutol). Комбинацията може да се прилага, в съответните дозировки, всеки ден или три пъти седмично. Еthambutol може да се замени със streptomycin. Izoniazid, rifampicin, pyrazinamide и ethambutol са група 1 перорални антитуберкулозни медикаменти за начална терапия. Streptomycin спада към група 2 инжекционни туберкулостатици. Продължителната фаза на лечението се провежда след това с izoniazid и rifampicin за период от четири месеца. Възможно алтернативно решение може да бъде лечение с izoniazid и ethambutol за период от шест месеца, но този режим води до по-висока честота на релапси и не трябва да се прилага при HIV позитивни пациенти (ТВ с HIV). Дозите на туберкулостатиците както в началната, така и в продължителната фаза на лечение също са утвърдени международно. Могат да се използват и готови комбинации с фиксирани дози. В началната фаза на терапията, прилагането на еthambutol може да се избегне при деца и възрастни хора, при които храчката е негативна за M. tuberculosis, липсват данни за екстензивна белодробна ТВ или тежка извънбелодробна ТВ и са доказано HIV негативни. Лечението на TB налага мултилекарствена терапия. Минималната продължителност на лечението на ТВ е шест месеца, съгласно приетите международни стандарти. За да бъде шестмесечният курс на лечение максимално ефективен, терапевтичният режим трябва да включва pyrazinamide през началните два месеца и rifampicin през целия шестмесечен период. MDR-TB изисква интензивна и продължителна терапия с най-малко четири лекарства, на които M. tuberculosis e чувствителен, за период от най-малко 18 месеца (до две години). Подобна терапия води до повече странични действия. Средство на първи избор за лечение на MDR-TB е streptomycin при доказана чувствителност на инфектиращия щам. Средство на втори избор могат да бъдат kanamycin и amikacin поради ниската им цена и добрият клиничен опит с тяхното прилагане. Да се има предвид, че към kanamycin и amikacin кръстосаната резистентност е 100%. Ако изолатът е резистентен на посочените антибиотици, може да се прилага capreomycin. Да се има предвид кръстосаната резистентност на capreomycin с viomycin. Аминогликозидите (streptomycin, kanamycin и amikacin) и capreomycin са група 2 инжекционни туберкулостатици. Те трябва да се прилагат в интензивната фаза на лечение на MDR-TB за минимално шест месеца или най-малко четири месеца след установяване на негативни резултати от изследването на храчка или на други изолати. Група 3 антитуберкулозни лекарства за терапия на MDR-TB са флуорохинолоните levofloxacin, ofloxacin и ciprofloxacin. Проучвания при животни, модели на ТВ, показаха следната ефективност на флуорохинолоните: moxifloxacin = gatifloxacin > levofloxacin > ofloxacin = ciprofloxacin. По-новите генерации флуорофинолони, като moxifloxacin и gatifloxacin, имат обаче непотвърдена от клинични проучвания дългосрочна ефективност, поради което все още не се препоръчват от СЗО за лечение на MDR-TB. Група 4 перорални бактериостатици (втора линия туберкулостатици) са cycloserine, ethionamide, protionamide и пара-аминосалицилова киселина. Сycloserine може да се прилага в комбинация с ethionamide/protionamide. Примерна схема за лечение на MDR-TB: 6 месеца pyrazinamide-kanamycin (caprеomycin)-ethionamide- cycloserine/12 месеца pyrazinamide-ofloxacin- ethionamide-cycloserine. Pyrazinamide, при доказана чувствителност, трябва да се прилага през целия курс на лечение - много от пациентите с MDR-TB имат хронично възпаление на белодробния паренхим, което теоретично води до кисела среда, в която този медикамент е ефективен.