Профилактика на инсулта при предсърдно мъждене



01/08/2007
Десет извода за клиничната практика направиха авторите на мета-анализ на данните от 29 рандомизирани клинични проучвания на антитромботични средства, прилагани за профилактика на инсулта при над 28 000 пациенти с предсърдно мъждене от неклапен произход (1): 1. Средната честота на инсулт при липса на терапия с антитромботични средства е 13% годишно при пациентите с анамнеза за предишна транзиторна исхемична атака (ТИА) или мозъчен инфаркт и 4.1% годишно при пациентите без подобна анамнеза 2. Прилагането на контролирана с PT-INR доза warfarin* води до намаляване на честотата на инсулта с 64% 3. Warfarin понижава в сходна степен риска както за инвалидизиращ, така и за неинвалидизиращ инсулт 4. Броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани с инхибитор на витамин К за една година, за да се избегне един случай на инсулт, е 37 души за първична профилактика и 12 души за вторична профилактика 5. Ацетилсалициловата киселина (Aspirin, 81-325 mg/ден) води до намаляване на риска за инсулт с 19% 6. Aspirin осигурява по-добра профилактика на неинвалидизиращите инсулти (редукция с 29%), отколкото на инвалидизиращите инсулти (намаление с 13%) 7. Броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани с тромбоцитния антиагрегант за една година, за да се избегне един случай на инсулт, е 125 души за първична профилактика и 40 души за вторична профилактика 8. Warfarin, в сравнение с Aspirin, намалява риска за инсулт с 37% 9. Рискът за инсулт не се различава значимо при пациентите, получавали фиксирана доза орален инхибитор на тромбина (ximelagatran)** и контролирана доза warfarin 10. Рискът за вътремозъчен кръвоизлив е два пъти по-висок при прилагането на warfarin (0.4% годишно) отколкото на Aspirin (0.2% годишно). Въпреки по-високия риск за интракраниална хеморагия, warfarin намалява смъртността от всякакви причини с 26% в сравнение с Aspirin Предсърдното мъждене води до повишен риск за образуването на интракардиални тромби и е водеща причина за кардиогенен емболизъм (емболични инсулти и системни емболии). Около една трета от тежките мозъчни инфаркти се дължат на тази аритмия. С повишен риск за неклапно предсърдно мъждене са пациентите с анамнеза за ТИА или мозъчен инфаркт, артериална хипертония, захарен диабет, коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, възраст >/=75 години (2). Прилагането на ангиотензин рецепторни блокери – losartan, valsartan и candesartan бе свързано в три рандомизирани клинични проучвания (LIFE, Val-HeFT и CHARM)*** със значимо по-малка честота на нови случаи на предсърдно мъждене, като във Val-HeFT и CHARM участваха пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, а в LIFE – с артериална хипертония и хипертрофия на лявата камера. В проучването LIFE, losartan постигна не само по-дълго поддържане на синусов ритъм, но и намаление на риска за инсулт с 25% в сравнение с бета-блокера atenolol. (ДЯ) * PT-INR = протромбин-международно нормализирано отношение. Според указанията на ACC/AHA/ESC от 2006 година, при пациенти с предсърдно мъждене, които са показани за терапия с warfarin, се препоръчва поддържане на INR 2.0-3.0 ** ximelagatran има сходна на контролираната доза warfarin антикоагулантна активност при намален риск за тежко кървене, но основен проблем, който ограничава неговото приложение, е високата му хепатотоксичност ***LIFE = Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension Val-HeFT = Valsartan Heart Failure Trial CHARM = Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Val-HeFT*: самостоятелни предиктори за предсърдно мъждене За допълнителна информация: Критерии за антитромботична терапия на предсърдно мъждене. MD 2006, бр. 9/ноемвриhttp://mbd.protos.bg Използвани източници: 1.Hart R., Pearce L., Aguilar M. Meta-analysis: Anthithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007, 146: 857-867 2.Takahashi S. Nonvalvular atrial fibrillation and stroke. JMAJ 2006, 49 (3): 119-124www.med.or.jp/english/pdf/2006_03/119_124.pdf