Препоръки за поведение при фебрилитет с неясен произход при деца в ранна възраст



01/08/2007
Въпреки щателно снетата анамнеза и прецизния физикален преглед, при едно от всеки пет деца с фебрилитет не може да бъде открит източник на инфекцията, според препоръките за поведение при деца до тригодишна възраст с фебрилитет с неясен произход, публикувани през юни в списание American Family Physician от д-р Denise Sur и сътр. от University of California в Los Angeles (1). Преобладаващата част от тези пациенти имат самоограничаваща се вирусна инфекция. Данните от проучвания, проведени през 90-те години на миналия век, показват, че между 7 и 13% от децата под 36 месеца с фебрилитет с неясен произход имат бактериемия или тежка бактериална инфекция. С въвеждането на задължителната имунизация срещу Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae в САЩ, този процент значително намалява и през последните години варира около 1.6-1.8%. Фебрилитетът се дефинира като клинично значим, когато ректалната температура надвишава 38 градуса. Счита се, че при кърмачета ректалната температура е по-сигурен показател от аксиларната. Дете на възраст под три години с ректална температура над 39 градуса изисква провеждането на изследвания за идентифициране на източника на инфекция. Терминът “тежка бактериална инфекция” (serious bacterial infection - SBI) включва бактериемия, гастроентерит, целулит, менингит, остеомиелит, пневмония, септичен артрит и инфекция на пикочните пътища. Предизвикателство за лекаря е да се идентифицират пациентите, които са с най-нисък риск за SBI, за да се сведат до минимум необходимите изследвания. Експертите препоръчват да се започне с анамнезата, която задължително включва въпроси за неонаталния период, проведените имунизации, контакт с болни. Детето е изложено на висок риск за SBI, ако е имало проблеми с адаптацията в периода след раждане или има данни за прекарана майчино-фетална инфекция, особено Streptococcus B и HSV. Симптоми, свързани с интоксикация (цианоза, мускулна хипотония, лесна възбудимост, летаргия, тахикардия, гастроинтестинални нарушения), също насочват с голяма вероятност към SBI. SBI се срещат с най-голяма честота през първия месец след раждането. Мета-анализ на проучвания, публикувани в периода 1974-1990, показа, че 7.2% от кърмачетата под три месеца с ректална температура над 39 градуса имат SBI. Бактериален менингит се установява при 2.5%, а в неонаталния период неговата честота достига 13%. Клинично изследване, обхванало над 3000 кърмачета на възраст под три месеца, показва, че факторите, свързани с най-висок риск за бактериален менингит, са симптоми на интоксикация, възраст под 90 дни и ректална температура над 39.4 градуса С. Същевременно липсата на симптоми не изключва SBI (2). Според Филаделфийския протокол, децата са изложени на нисък риск за SBI ако нямат патологични отклонения в ПКК (пълна кръвна картина), уринния анализ, ликвора и копрокултурата; ако липсват белези на интоксикация и не се открива източник на инфекция. В проучване, в което протоколът е бил приложен при 254 фебрилни кърмачета на възраст под един месец, 109 са попаднали в групата с нисък риск. Впоследствие е била доказана SBI при пет от децата, които първоначално са били определени като нискорискови. Това показва, че разработените до момента протоколи не са универсални и не може да се разчита изцяло на тях (3). Диагностични тестове ПКК с диференциално броене - Показател за висок риск е левкоцитен брой (WBC) над 15 000/mm3 или абсолютен неутрофилен брой над 10 000/mm3. Не се препоръчва тестът да се прилага самостоятелно, тъй като поради степента си на чувствителност може да пропусне до 30% от пациентите с SBI. Анализ на урината - Рутинно изследване поради високата честотата на инфекциите на пикочните пътища в ранна детска възраст. Изследват се обикновена и стерилна урина. Предпочитани методи за събиране на урина за урокултура са катетеризацията и супрапубичната пункция на пикочния мехур. При използване на колекторни торбички вероятността за контаминация е много голяма. Копрокултура - Рядко се прилага при фебрилни деца. Показана е при наличие на гастроинтестинална симптоматика (диариен синдром). Лумбална пункция - Рискът за бактериален менингит е изключително нисък, между 0.03 и 0.10%, при кърмачета на възраст над един месец, левкоцитен брой по-малък от 15 000/mm3 и запазено общо състояние. Експертите препоръчват извършването на лумбална пункция при персистиране на фебрилитета и влошаване на състоянието. Рентгенография на гръден кош - Препоръчва се при наличие на симптоми от страна на дихателната система (кашлица) и данни от физикалния преглед, насочващи към пневмония (тахипнея, стридор, крепитации и хрипове при аускултация). Изследването е показано и при деца с персистиращ фебрилитет (ректална температура над 39 градуса) и левкоцитоза над 20 000/mm3. Поведение при фебрилитет с неясен произход Кърмачета на възраст под един месец - Кърмачетата на възраст под един месец, както и всички деца с нарушено общо състояние, независимо от възрастта, трябва да бъдат хоспитализирани за провеждане на антибиотична терапия. Тя трябва да бъде започната след извършване на необходимите лабораторни изследвания, които включват ПКК с диференциално броене, урокултура, лумбална пункция с изследване на ликвор, хемокултура. В неонаталния период трябва да се изключи HSV инфекция, особено при анамнеза за херпесна инфекция при майката, както и при наличие на характерните лезии по кожата и лигавиците на кърмачето. Тъй като в 64% от случаите инфекцията протича асимптоматично при майката, HSV винаги трябва да влиза в диференциалната диагноза при всяко дете в неонаталния период с фебрилитет с неизяснен произход. Кърмачета на възраст между един и три месеца с нисък риск за SBI - В тази група са възможни два модела на поведение. В първия случай при кърмачето се провеждат всички необходими изследвания - ПКК с диференциално броене, урокултура, лумбална пункция с изследване на ликвор, хемокултура. Ако левкоцитният брой е под 15 000/mm3 и абсолютният неутрофилен брой е под 10 000/mm3, ликворът и урокултурата са стерилни, детето може да получи ceftriaxone (Rocephin) 50 mg/kg i.m. и да се наблюдава през следващите 24 часа. В хода на проследяване е необходимо да се регистрират всички нововъзникнали симптоми и да се търси активно източникът на инфекцията. Втората възможност включва провеждането на ПКК, изследване на обикновена и стерилна урина без лумбална пункция с изследване на ликвор и без хемокултура. Детето се наблюдава активно през следващите 24 часа. При позитивиране на тестовете, се предприема необходимото лечение. Деца на възраст между три месеца и три години с нисък риск за SBI Ректална температура под 39 градуса - Данните от повечето проучвания доказват, че децата с нисък риск за бактериална инфекция и ректална температура под 39 градуса, могат да се изпишат без да се провеждат изследвания и без да се започва антибиотично лечение. Родителите се предупреждават да търсят активно специализирана помощ, ако фебрилитетът персистира повече от 48 часа или има влошаване на симптомите. Ректална температура над 39 градуса - Тук са възможни два модела на поведение. В първия случай, ако децата са в запазено общо състояние и с редовно провеждани до момента имунизации, те подлежат само на амбулаторно проследяване. Не се провеждат изследвания и активна антибиотична терапия. Във втория случай, се изследват ПКК с диференциално броене, обикновена и стерилна урина. Ако левкоцитният брой е над 15 000/mm3 и абсолютният неутрофилен брой е над 10 000/mm3, е необходима хемокултура. Ако след проведените изследвания не се установи източник на инфекцията, детето може да получи ceftriaxone (Rocephin) 50 mg/kg i.m. Ако се планира лумбална пункция, тя трябва да се проведе преди въвеждането на антибиотика. Тъй като честотата на SBI значително намалява през последните години и достига нива под 0.5% (след 2001), авторите предполагат, че настоящите указания могат скоро да бъдат променени, като необходимите изследвания се сведат до минимум. (КД) Използвани източници: 1. Sur D. and Bukont E. Evaluating fever of unidentifiable source in young children. Am Fam Physician 2007; 75: 1805-1811 www.aafp.org 2. Pantell R., Newman T. et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004; 291: 1203-1212 http://jama.ama-assn.org 3. Baker M., Bell L. Unpredictability of serious bacterial infections in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 508-511 http://archpedi.ama-assn.org