Пременструален синдром



01/08/2007
Пременструалният синдром (PMS) като хронично нарушение, което засяга работоспособността и социалната активност на здрави жени, е клиничен проблем, срещан от всеки лекар във всекидневната практика, който все още няма ясна етиология и точно лечение (1). PMS е най-често срещаният здравен проблем при жени в репродуктивна възраст. Той представлява повтаряща се констилация от емоционални и соматични симптоми, които започват по време на лутеалната фаза от менструалния цикъл и намаляват или изчезват по време на фоликуларната фаза. Тежестта на симптомите е различна като умерената форма на PMS се среща в 20% от жените в продуктивна възраст, а тежката форма (дисфорично разстройство на късната лутеинова фаза или пременструално дисфорично разстройство - PMDD), която нарушава качеството на живот, е с честота от 5% до 8% от случаите. Рискови фактори - Популационни проучвания установиха значима връзка между PMS и демографските рискови фактори като образование, доходи, работа, семеен статус. - възраст – повечето жени, търсещи медицинска помощ, са на възраст между 20 и 40 години, като различни проучвания показват, че симптомите могат да се появят и по-рано - генетична предиспозиция – проучвания сред близнаци установиха връзка между генетичните фактори и развитието на PMS, като е изолирана субстанция, която се свързва с пременструалната депресия и тревожност - затлъстяване – резултати от наскоро завършило популационно проучване показаха силна връзка между PMS и индекса на телесната маса (body mass index >/=30) - депресия и тревожност – настоящи или минали психични нарушения са често срещани при жени с PMS. В популационни проучвания близо 50% от жените с тежка форма на синдрома страдат от различна по степен тревожност и около 30% са с депресия (в общата популация тези нарушения се срещат съответно в 22% и 15%) - стрес – хроничният стрес води до повишена мозъчна невротрансмисия, която е документирана при жени със синдрома Етиология – жени, страдащи от PMS, имат абнормена чувствителност към физиологичните промени на нивата на половите хормони (естрадиол, прогестерон) по време на менструалния цикъл. Установено е, че повишеният метаболизъм на прогестерона води до мозъчна реактивност и невротрансмисия. Един от неговите невроактивни метаболити – allopregnanolone, е асоцииран със симптомите на PMS/PMDD посредством модулиране на функционалната активност на GABA рецепторите (главните инхибиращи невротрансмитери в ЦНС), като по този начин имитира действието на някои анксиолитични средства. Жените с PMS/PMDD имат нарушения в метаболитния път, водещ до превръщане на прогестерона в алопрегнанолон. По време на лутеалната фаза при тях се установяват понижени нива на алопрегнанолон както в плазмата, така и в ликвора (2). Сходен е и моделът при депресия. Проучване на отговора на жени с PMDD към умствен стрес потвърди, че намаленото ниво на алопрегнанолон е свързано с афективните симптоми, но само в групата с анамнеза за депресия. По време на бременност, нивата на този невроактивен метаболит на нативния прогестерон са повишени, а след раждането – спадат, което се смята за една от причините за постпарталната депресия. Aлопрегнанолон се свързва с модулации в поведението и в биохимичните отговори към различни състояния като тревожност, депресия, промяна в настроението, стрес и сън. Приема се, че PMS включва взаимодействието между невротрансмитерите в централната нервна система и половите хормони, като серотонинергичната активност или нейната дисрегулация модулират синдрома. Доминиращо клинично доказателство, че серотонинергичната система е намесена в развитието на симптомите на PMS, е отговорът към лечението със селективни инхибитори за обратното захващане на серотонина (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI). Мета-анализ на 15 рандомизирани проучвания показа, че SSRI са високо ефективни и за лечение на соматичните симптоми на синдрома (3). Бета-ендорфините са друга вероятна причина за симптомите на PMS като повишените им нива се свързват с тревожност, възбуда, емоционална нестабилност, намалена двигателна активност. Поставянето на диагнозата PMS изисква документиране на конкордантността между симптомите и лутеалната или периовулаторна фаза (при ановулаторни цикли не се поставя диагноза) за период от два или повече менструални цикъла и поне пет от следните симптоми, появяващи се или увеличаващи се с 30% през лутеалната фаза, в сравнение със степента им през фоликуларната фаза: - Повишена лабилност - Повишена раздразнителност - Повишена тревожност - Депресивно разстройство - Намалено внимание - Летаргия - Понижаване на интересите - Увеличен апетит - Сънливост или безсъние - Телесни симптоми (напрежение и болезненост в гърдите, главоболие, ставни и мускулни болки, метеоризъм, повишаване на телесното тегло) - Намалена социална активност - Намалена трудоспособност - Повишена чувствителност - Конфликтно поведениe Лечение Нефармакологичното лечение обикновено започва с промяна в начина на живот, подобряване на качеството на сън, както и повишаване на физическата активност. Провеждането на поведенческа терапия със специалист също има благоприятно влияние върху симптомите на PMS. Доказан положителен ефект за намаляване на симптомите има приемът на витамин Д, витамин Е, калций и магнезий. Спазването на диети с високо съдържание на въглехидрати и протеини, които поддържат серотонинергичната ос, както и на диета с висок внос на триптофан (прекурсор на серотонина), имат благоприятно влияние върху оплакванията. Медикаментозна терапия на соматичните оплаквания - За лечение на мастодинията се прилага bromocriptine* (2.5 mg/дневно), а за намаляване на задръжката на течности и оточността – алдостероновия агонист spironolactone* (25 до 50 mg/дневно). Подобен ефект (намалява водната задръжка, напрежението и болките в гърдите, подуването на корема и отоците по краката) има и аналогът на spironolactone – drospirenone. Drospirenone е синтетичен прогестин, който противодейства на естроген-стимулираната активност на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и не е андроген. Drospirenone се съдържа в новото орално контрацептивно средство Yasmin на Bayer HealthCare (drospirenone/ethinylestradiol 3 mg/30 mcg). В проучване, проведено от Apter и сътр. (4), продължило 6 месеца и обхващащо 336 жени, се установява, че по време на приема на Yasmin, продуктът оказва позитивно въздействие не само върху соматичните симптоми (подуване на корема, напрежение в гърдите ), но и върху психичните симптоми на жените с пременструален синдром (ПМС). Наблюдаваното намаляване на случаите и тежестта на соматичните оплаквания, свързани с менструалния цикъл, се обяснява от изследователите с антиминералкортикоидните свойства на drospirenone. Медикаментозно лечение на психичните симптоми – тъй като патогенезата на PMS включва абнормен отговор на централната нервна система спрямо нормалната овариална функция, то терапия на първи избор са селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина. SSRI като fluoxetine* (20 mg/дневно), sertraline* (50 mg/дневно), paroxetine* (12.5 mg еднократно дневно сутрин; до дозировка 25 mg/дневно) показаха висока ефективност в облекчаване на емоционалните нарушения. Неудобството на тяхното прилагане е ограниченият прием (10-14 дни) само по време на лутеалната фаза, което затруднява пациентките кога да започнат лечението. Странична реакция от лечението със SSRI е намаляване на либидото. Алтернатива на тези медикаменти е buspirone*, който има умерено влияние върху симптомите на PMS и е ефективен при депресивно разстройство. Бензодиазепиновата терапия с alprazolam*, прилагана по време на лутеалната фаза, се препоръчва на пациентки с различна степен на тревожност. При пациентки с тежки симптоми на PMS, при които промяната в начина на живот и включването на медикаментозно лечение са безрезултатни, може да бъде приложена терапия с агонист на гонадотропин-освобождаващия хормон (gonadotropin-releasing hormone - GnRH, известен още като luteinising-hormone releasing hormone - LHRH) - leuprolide, goserelin*. Хроничното приложение на агонистите на GnRH причинява намаляване на чувствителността и/или понижаване на функцията на хипофизата по отношение на отделянето на гонадотропните хормони. Така се стига до блокиране на овулацията и се премахва овулаторният пик на лутеинезиращия хормон – т.е. агонистите на GnRH притежават лутеолитично действие. Прилагането на тази терапия става само при жени над юношеска възраст и в комбинация с хормонозаместително лечение. (КП) * всички медикаменти, споменати в статията, са регистрирани в България (www.bda.bg) Използвани източници: 1. Freeman E. Epidemiology and Etiology of Premenstrual Syndromes. Medscape Ob/Gyn & Women’s Health. 2007 www.medscape.com 2. Berga S. Premenstrual Syndrome. ACP Medicine 2006 www.acpmedicine.com 3. Wyatt K., Dimmock P., O’Brien P. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4):DC001396 www.cochrane.org 4. Apter D., Borsos A., W. Baumgaertner W. et al. Effect of an oral contraceptive containing drospirenone and ethinylestradiol on general well-being and fluid-related symptoms. European Journal of Contaception and Reproductive Health Care 2003, 8: 37-51